2017年中医执业医师《传染病学》热点：伤寒

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　　伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。

临床特征：为持续发热、表情淡漠、神经系统中毒症状与消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝肿大和白细胞减少等。有时可出现肠出血、肠穿孔等严重并发症。

病理特征：为全身网状内皮系统的增生性反应，主要以小肠孤立淋巴结及几何淋巴结增生坏死显著。

　　一、病原学：

伤寒杆菌，革兰阴性，沙门菌属D组，具有菌体细胞壁脂多糖抗原(O抗原)和鞭毛抗原(H抗原)。对寒冷、干燥的抵抗力较强，可在干燥的污物、水和食物中存活2-3周。

　　二、流行病学：

⑴传染源：带菌者或患者。典型患者在病程2-4周排菌量最大

⑵传播途径：粪口途径。水源污染为主要途径，可引起暴发流行。

⑶人群易感性：未患过伤寒和接种过疫苗的个体易感。发病后可获持久免疫力。

⑷流行特征：夏秋季多见，学龄儿童和青少年易患。

　　三、发病机制和病理改变：

摄入伤寒杆菌后，是否发病取决于伤寒杆菌的数量和致病性及宿主的免疫力。(>105以上才引起发病)

　　四、临床表现：

★1、典型伤寒：病程4～5周

⑴初期(第1周)发热，3～7天后达高峰，伴有乏力、纳差、恶心等。

⑵极期(第2-3周)

①持续发热

②神经系统中毒症状：表情淡漠，反应迟钝，耳鸣耳聋，重者嗜睡谵妄，颈项强直，昏迷。

③相对缓脉

④玫瑰疹：主分布在胸、腹及背部

⑤消化系统症状：腹胀，便秘多见，右下腹有深压痛。

⑥肝脾肿大，出血，肠穿孔常在本期出现。

⑶缓解期(第4周)

⑷恢复期(第5周)

2、其他类型

⑴轻型：多见于儿童，病程短，症状轻。

⑵暴发型

⑶迁延型

⑷逍遥型

3、特殊临床情况

⑴小儿伤寒

⑵老年伤寒

⑶再燃

⑷复发

　　五、实验室检查：

1、常规检查

⑴血象：WBC↓，在3-5×109/L，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。

⑵尿粪常规

2、细菌学检查：血培养、骨髓培养、粪便培养、尿培养等

3、血清学检查

①★肥达反应：多数伤寒患者肥达反应在病程第2周起出现阳性，第3周阳性率大约50%，第4～5周可上升至80%，痊愈后阳性可持续几个月;

②抗伤寒杆菌抗IgM、IgG体检测

　　六、并发症：

①肠出血;②肠穿孔：多在回肠末段;③中毒性肝炎;④中毒性心肌炎;⑤支气管炎及肺炎;⑥溶血性尿毒综合症;⑦其他：包括急性胆囊炎;

　　七、诊断：

1、流行病学资料

2、临床表现

3、实验室检查

　　八、治疗：

1、一般治疗：消毒和隔离，休息，护理，饮食

2、对症治疗：降温不宜使发汗的药物，低压灌肠治便秘，腹胀者少食易产气的食物，腹泻者低糖低脂肪饮食，重者在有效足量的抗生素配合下使用肾上腺皮质激素。

3、病因治疗：第三代喹诺酮类药物首选，儿童和孕妇使用第三代头孢菌素。

　　例题：

1、伤寒病人排菌量最多的时期是: ( b )

A.起病后第1周 B.起病后第2～4周 C.起病前1周

D.起病后第5周 E.起病后第6周

2、为伤寒病人做细菌培养，下列有关不同标本诊断价值的.描述，哪一条是不正确的 ( b )

A.病程第1～2周，血培养的阳性率最高 B.骨髓培养的阳性率比血培养低

C.整个病程中，粪便均可培养出伤寒杆菌，但阳性者不一定都是现症病人

D.病程第3～4周，部分病人的尿培养阳性 E.胆汁培养有助于发现带菌者

3、对曾使用过抗生素，疑为伤寒患者，最有价值的检查是: (b )

A.粪培养 B.骨髓培养 C.血培养 D.肥达反应 E.血嗜酸性粒细胞计数

4、伤寒发病第一周内阳性率最高化验是: ( c )

A.大便培养 B.肥达反应 C.血培养 D.尿培养 E.补体结合试验