2017年中西医执业医师外伤热点: 热力烧伤
面积(新中国九分法):头颈部9%,双上肢2*9,躯干3*9%,双下肢5*9+1%。成年人并指掌面占自身1%。儿童头颈部9+(12-年龄)%,双下肢46-(12-年龄)%。
深度:采用三度四分法。
Ⅰ°:(红斑性烧伤)仅表皮浅层,生发层存在;表面红斑、干燥,烧灼感,3~7d脱屑痊愈,表皮完整,温度稍高。
浅Ⅱ°:伤及表皮生发层、真皮乳头层;局部红肿,薄皮水泡,内含黄色清亮液;剥脱后红润潮湿、疼痛明显;1~2w愈合,一般无瘢痕,有色素沉着。
深Ⅱ°:伤及真皮层,深浅不一;厚皮水疱脱痂后红白相间,痛觉迟钝;若不感染3~4w愈合,瘢痕形成。
Ⅲ°:伤及全皮层甚至皮下、肌、骨骼;无水泡,呈蜡白或焦黄甚至碳化;无痛觉,局部低温;痂下可见树枝状栓塞的'血管;需植皮修复;只有小面积伤才能靠周围爬行修复而收缩愈合。
严重度
轻度——Ⅱ°<10%
中度——Ⅱ°11~30%;Ⅲ°<10%
重度——Ⅲ°11~20%;面积达31~50%;面积不大,但发生休克、呼吸道烧伤、重复合伤。
特重烧伤——总面积>50%;Ⅲ°>20%;存在重呼吸道损伤、复合伤。
吸入性损伤
——包含热力、化学刺激损伤;诊断:①呼吸道刺激,咳出碳末痰,呼吸困难,肺部哮鸣音;②火灾现场相对密闭;③面颈口鼻周有深度烧伤,声音嘶哑。
烧伤病理生理、★临床分期
急性体液渗出期/休克期
持续36~48h;大面积者引起休克;早期属于低血容量休克,但区别于大出血,呈逐步,2~3h最急剧,8h达高峰,随后减缓,48h恢复;故临床补液应先快后慢。
感染期
从水肿回收期开始;创周炎症,可继发于休克;热力损伤首先凝固性坏死,随之组织溶解,2~3w广泛溶解,为感染高峰。
修复期
炎症反应同时开始组织修复深Ⅱ°靠上皮岛融合修复;Ⅲ°只能皮肤移植修复。
治疗原则
小面积浅表烧伤按外科原则清创、保护创面,可自然愈合。大面积:
早期及时补液,维持呼吸道通畅,纠正低血容量休克。
深度烧伤组织为全身感染主要来源,应及时切除,皮肤移植覆盖。
及时纠正休克,控制感染
重视形态功能的恢复。
现场急救、转运、初期处理
迅速脱离热源——切忌奔跑;避免双手扑打;热液浸渍的衣服冷水冲淋后剪下。
保护受伤部位——切忌再污染、再损伤。
维持呼吸道通畅
避免长途转送;及早补液纠正休克。
入院后:
①轻度——创面处理,清除异物,浅Ⅱ°水疱保留,可抽取水泡液;深度应清除水泡皮;面颈会阴不宜包扎;包扎处内层用油质纱布,外层吸水敷料均匀包扎。
②中重度——维持呼吸道通畅,呼吸道烧伤者气管切开;立即建立静脉通道,纠正休克;留置导尿管观察尿量;清创;切开焦痂减压;暴露疗法;
③创面污染、重度烧伤——注射破伤风抗毒血清。
烧伤休克
临床表现与诊断
①HR增快、脉搏细速、心音低弱;②早期血压脉压变小,随后血压下降。③呼吸浅快。④尿量小于20ml/h表示血容量不足。⑤口渴难忍;⑥烦躁不安,为脑组织缺血缺氧;⑦周边静脉充盈不良,肢端冰凉;⑧血浓缩,低血钠,低蛋白,酸中毒。
治疗
★早期补液方案:第一个24h,每1%面积(Ⅱ°Ⅲ°)每公斤补胶体和电解质(0.5:1)共1.5ml(小儿2ml);广度烧伤或小儿可为0.75:0.75.加5%Glu补充2000ml,总量一半在8h内输入,后16h输入另一半。第二个24h,胶体与电解质为之前一半,水分仍为2000ml。因早期毛细血管通透性增加,输液可稀释,加重组织器官水肿,故应缓慢输入;同时纠正酸中毒,1.25%碳酸氢钠。
输入速度指标:①成人尿量30~50ml/h,小儿>1ml/②病人安静,无烦躁不安③无明显口渴④脉搏有力,HR<120bpm⑤收缩压维持在90mmHg,脉压在20mmHg⑥呼吸平稳
全身感染
原因
外源性:广泛皮肤屏障破坏、大量坏死组织、炎性渗出为好的培养基。
肠源性:肠粘膜应激性损害。
吸入性损伤,继发肺部感染
静脉导管感染。
诊断
①性格改变;②体温骤升或骤降,波动较大;体温不升提示G-杆菌。③HR加快,成人>140bpm。④呼吸急促。⑤创面骤变,生长停滞、创缘锐利、干枯坏死。⑥WBC变化较大。
治疗
及时积极纠正休克
正确处理创面:深度烧伤早期切痂、削痂植皮。
应用抗生素:严重病人联合应用三代头孢+氨基糖苷类;感染症状控制后立即停药,不能等体温正常。
营养支持、水电解质纠正;脏器功能保护。
创面处理
Ⅰ°属于红斑性炎症反应,无需特殊处理,可自行消退。
小面积浅Ⅱ°—保持水疱皮,抽取液体,消毒包扎;若水疱破裂,以无菌油性敷料包扎,不必经常换药;若化脓感染,则经常清换清除分泌物。
深度烧伤:清创后外用1%磺胺嘧啶银霜剂、碘伏;早期切痂(达深筋膜)、削痂,并立即皮肤移植(头皮移植多用:头皮厚,血运好,取薄层断面皮片5~7d愈合,可反复切取。)
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