中西医结合助理执业医师考点:损伤
(一)概述
1、病理变化:1.局部反应:损伤性炎症、变性、坏死和坏疽。2.全身反应:体温反应、神经-内分泌反应、重要器官功能改变、代谢反应。
2、肋骨骨折:第4-10肋骨最容易折断。
(二)气胸
分类:闭合性气胸;开放性气胸;张力性气胸。
临床表现:
1.闭合性气胸:一般无症状,有的仅有胸痛,积气过多可导致呼吸困难,患侧呼吸音减弱,叩诊呈鼓音,可有皮下气肿。X线检查可见气胸,气管及纵膈偏向健侧,部分肺萎缩。
2.开放性气胸:可见伤口,甚至可见伤口内的肺组织,,临床表现气急、心慌和呼吸困难,有时可听见气流出入伤口声。
3.张力性气胸:呼吸极端困难、发绀,严重者可休克。检查见伤侧胸部、颈部和面部饱满,有明显捻发音,气管及心尖搏动均向健侧移位,叩诊鼓音,呼吸音减低或消失。
诊断:
下列征象提示进行性出血:1.脉搏逐渐增快,血压持续下降;2.经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降;3.血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容等重复测定持续降低;4.胸膜腔穿刺因血凝固抽不出血液,但连续胸部X线检查显示胸膜腔阴影持续增大;5.闭式胸膜腔引流后,因流血量连续3小时每小时超过200ml。
治疗:
排出胸膜腔内积气、积血,恢复肺功能。
1.闭合性气胸:一般不需治疗,若肺萎陷超过30%,可采用胸膜腔穿刺抽气或肋间闭式引流。
2.开放性气胸:急救处理:原则是迅速封闭胸壁伤口,但必须防止有形成张力性气胸的危险。有呼吸困难时,要做胸腔穿刺减压。手术处理:立即予气管插管进行机械呼吸,在全麻下对伤口进行早期彻底清创,闭合胸壁伤口,或修补缺损。
3.张力性气胸:立即减压,如为胸壁开放伤引起的,只须处理好胸壁伤口、并做胸壁穿刺或安放引流管排气即可。如为闭合伤,则须做胸腔闭式引流术。如气体大量排除不尽或闭式引流后仍不能完全缓解,则说明有较大的支气管断裂或肺脏的大裂伤,需要开胸手术,缝补或做肺叶切除。
(三)腹部损伤
诊断:
1、脾破裂:1.左上腹及左季肋区有外伤病史。2.因出血量的不同,病人可有不同程度的'休克、恶心、呕吐、腹胀及左肩部放射性疼痛;叩诊脾区可有固定的扩大实音区,腹膜刺激征以左上腹为甚。3.血常规检查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积可出现进行性下降。4.X线腹部平片可见脾区阴影扩大,腰大肌阴影不清楚及左膈肌抬高。5.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗为血性液体。6.B超与CT检查可见脾区积血及脾脏破损。
2、肝破裂:1.有右侧胸腹部外伤病史。2.右上腹部疼痛,有时向右肩部放射,口渴、恶心、呕吐,心慌、气促、面色苍白;触诊时右上腹有明显压痛、反跳痛、腹肌紧张及肝区叩击痛。若肝损伤出血较多,可出现休克,腹部有移动性浊音。3.腹腔穿刺可抽出不凝固血液。4.X线摄片可见右膈肌升高;B超与CT检查可发现液性暗区、肝脏移位等。
3、胰腺损伤:1.有上腹部穿透性伤或严重挤压伤史;2.轻度胰腺损伤早期多无特殊临床症状和体征。较重胰腺损伤者伤后即出现上腹部剧烈疼痛、呕吐,甚至休克。3.较重的胰腺损伤腹膜刺激征为阳性,肠鸣音减弱或消失。4.血清淀粉酶增高,腹腔穿刺液或灌洗也淀粉酶升高,若高于100U/dl,更具有早期诊断意义。
治疗:
1.脾裂伤、创面较整齐者可行脾脏修补术。对于不可修补的损伤脾脏,可行脾切除术。
2.肝破裂原则上均应手术治疗。
3.胰腺损伤处理原则是彻底清创,完全止血,制止胰液外漏及处理合并伤。
4.对十二指肠损伤可做单纯缝合修补加高位空肠造瘘术。
(四)烧伤
病理分期:1.渗出期;2.感染期;3.修复期。
临床表现:1.全身表现:生命体征变化、发热、其它、舌与脉变化。2.局部变化:疼痛、红斑、水疱、渗出、焦痂。3.并发症:烧伤休克、烧伤全身性感染、其它。
九分法:按体表面积分为11个9%等份另加1%构成100%的体表面积,即头颈部:1*9%;躯干:3*9%;两上肢:2*9%;双下肢:5*9%+1%,共为11*9%+1%。
三度四分法:分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。Ⅰ度、浅Ⅱ度属于浅度烧伤,深Ⅱ度和Ⅲ度属于深度烧伤。
烧伤严重程度判断:
1.轻度烧伤:Ⅱ度烧伤面积在9%一下。
2.中度烧伤:Ⅱ度烧伤面积在10%-29%,或Ⅲ度烧伤面积不足10%。
3.重度烧伤:烧伤面积在30%-49%或Ⅲ度烧伤面积在10%-19%或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽不到上述百分比,但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。
4.特重烧伤:烧伤面积在50%以上或Ⅲ度烧伤面积在20%以上或已有严重并发症。
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