最新临床医学理论《外科学》考点：休克的监测

休克是指各种原因引起的外源性和/或内源性容量丢失而导致的有效循血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。下面是本站小编分享的一些相关资料，供大家参考。

　　概念及病因

低血容量休克的循环容量丢失包括外源性和内源性丢失。

1)外源性丢失:是指循环容量丢失至体外，失血是典型的外源性丢失。外源性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。

2)内源性容量丢失：是指循环容量丢失到循环系统之外，但仍然在体内，其原因主要为血管通透性增高，循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内。

传统低血容量休克的早期识别要点：

传统的识别及诊断主要依据病史、症状、体征,包括精神状态改变，皮肤湿冷，收缩压下降(< 90 mmHg 或较基础血压下降 40 mmHg) 或脉压差减少(< 20 mmHg)，尿量 < 0.5 ml/hr·kg，心率 > 100 次/分，CVP < 5 mmHg 或 PAWP < 8 mmHg 。

近年来，人们认识到氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊断的重要参考价值，血乳酸(> 2 mmol/L)、碱缺失( < -5 mmol/L)是低血容量休克早期诊断的重要指标。对于每搏量(SV)、心排量(CO)、氧输送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃粘膜 CO2 张力(PgCO2)、混合静脉血氧分压(SVO2)等指标也具有一定程度的临床意义。

　　监测

　　1. 一般临床监测

包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。然而，这些指标在休克早期阶段往往难以看到明显的变化。

皮温下降、皮肤苍白、皮下静脉塌陷的严重程度取决于休克的严重程度。但是，这些症状并不特异。心率加快通常是休克的早期诊断指标之一，但是心率判断失血量多少并不可靠。部分患者可以很容易的通过血管收缩来代偿中等量的失血,仅表现为轻度心率增快。

血压的变化需要严密地动态监测。休克初期由于代偿性血管收缩，血压可能保持或接近正常。对未控制出血的失血性休克维持“可允许性低血压”(permissive hypotention)有时是可行的。但是对于可允许性低血压究竟应该维持在什么标准? 维持平均动脉压(MAP)在 60-80 mmHg 是目前部分人的通行做法。

尿量是反映肾灌注较好的指标，可间接反映循环状态。当每小时尿量低于 0.5ml/kg/h 时，应继续液体复苏。需注意高血糖和造影剂等有渗透活性的物质造成的渗透性利尿，病人可以出现休克而无少尿的情况。

体温监测亦十分重要，有说法认为低体温是有害的,可引起心肌功能障碍和心律失常，当中心体温低于 34℃时，可产生严重的凝血功能障碍。

　　2. 有创血流动力学监测

1)平均动脉压(MAP)监测：一般来说，有创动脉血压(IBP)较无创动脉血压(NIBP) 高 5~20 mmHg。低血容量休克时，由于外周血管阻力增加，NIBP 测压误差较大，IBP 测压可靠，可连续监测血压及变化。此外，IBP 还可提供动脉采血通道。

2)中心静脉压(CVP)和肺动脉楔压(PAWP)监测：用于监测容量状态和指导补液，有助于了解机体对液体复苏的反应性，及时调整治疗，并有助于已知或怀疑存在心力衰竭的休克患者的液体治疗，防止过多输液导致的肺水肿。

3)心排出量(CO)和每搏量(SV)监测：休克时，CO 与 SV 可有不同程度降低。连续地监测 CO 与 SV，有助于动态判断容量复苏的临床效果与心功能状态。

血流动力学的'综合评估才是关键，在实施综合评估时，应注意以下三点：①结合症状、体征综合判断;②分析数值的动态变化;③多项指标的综合评估。对于低血容量休克，应尽早采用有创血压监测和中心静脉压监测。低血容量休克的患者需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化。

4)氧代谢监测： 休克的氧代谢障碍概念是对休克认识的再认识,氧代谢的监测发展改变了休克的评估方式,同时使休克的治疗由血流动力学指标调整转向氧代谢状态的调控 。传统临床监测指标往往不能对组织氧合的改变具有敏感的反应。同时监测和评估一些全身灌注指标(DO2、VO2、血乳酸、SvO2或 ScvO2 等)以及局部组织灌注指标(胃粘膜 pHi 或消化道粘膜 PCO2 等)。

5)脉搏氧饱合度(SPO2)：SPO2 主要反映氧合状态，可在一定程度上表现组织灌注状态。低血容量休克的患者常存在低血压、四肢远端灌注不足、氧输送能力下降或者给予血管活性药物的情况，影响 SPO2 的精确性。

6)动脉血气分析：根据动脉血气分析结果,可鉴别体液酸碱紊乱性质,及时纠正酸碱平衡,调节呼吸机参数。BE可间接反映血乳酸的水平。当休克导致组织供血不足时 BE下降,提示乳酸血症的存在。BE与血乳酸结合是判断休克组织灌注较好的方法。

7)DO2、SVO2 的监测：DO2 、SvO2可作为低血容量休克早期复苏效果评估的良好指标,动态监测有较大意义。ScVO2 与 SVO2 有一定的相关性。

8)动脉血乳酸监测：动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一,动脉血 乳酸增高常较其他的休克征象先出现。持续动态的动脉血乳酸监测对休克的早期诊断、 判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估很关键。但是,仅以血乳酸浓度 尚不能充分反映组织的氧合状态,如合并肝功能不全的患者。

9)胃肠粘膜内 pHi 和 PgCO2 的监测： pHi 和 PgCO2能够反映肠道组织的血流灌注情况和病理损害，同时能够反映出全身组织的氧合状态，对评价胃肠道粘膜内的代谢情况,，评估复苏效果有一定的价值。低血容量休克的监测时要重视血乳酸以及碱缺失水平与持续时间对你的治疗有帮助。

　　3. 实验室监测

1)血常规监测：动态观察红细胞计数、血红蛋白(Hb)及红细胞压积(HCT)的数值变化，可了解血液有无浓缩或稀释，对低血容量休克的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值。血红蛋白 (Hb) < 70g/L,应给予输血治疗。

电解质监测与肾功能监测:对了解病情变化和指导治疗十分重要。

2)凝血功能监测：在休克早期即进行凝血功能的监测，对选择适当的容量复苏方案及液体种类有重要的临床意义。有研究认为血栓弹力描记图(TEG)结果和创伤程度评分(injury everity score ，ISS)与血小板记数、PT、APTT 以及受伤来源相比，更能提示伤后第一个24h 内血液输注的危险性高低。TEG是一种新型简易的监测创伤患者凝血功能的参数之一。

综上所述，每一例成功的抗休克都是以良好监测，早期识别为前提的。因此作为ICU值班医生的你我都清楚监测技术和早期干预的重要。这才是“时间就是生命”的本意。