内科主治医师辅导:结核性脑膜炎
结核性脑膜炎(tuberculous meningitis. TBM)是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。在肺外结核中大约有5%~15%的患者累及神经系统,其中又以结核性脑膜炎最为常见,约占神经系统结核的70%左右。
结核性脑膜炎(TBM)是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。在肺外结核中大约有5%~15%的患者累及神经系统,其中又以结核性脑膜炎最为常见,约占神经系统结核的70%左右。近年来,因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多,国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。
病因
TBM约占全身性结核病的6%。结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植,形成结核结节,结节破溃后大量结核菌进入蛛网膜下腔引起TBM。
临床表现
多起病隐匿,慢性病程,也可急性或亚急性起病,可缺乏结核接触史,症状往往轻重不一,其自然病程发展一般表现为
1.结核中毒症状
低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。
2.脑膜刺激症状和颅内压增高
早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应,脑脊液生成增多,蛛网膜颗粒吸收下降,形成交通性脑积水所致。颅内压多为轻、中度增高,通常持续1~2周。晚期蛛网膜、脉络丛粘连,呈完全或不完全性梗阻性脑积水。颅内压多明显增高,表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。
3.脑实质损害
如早期未能及时治疗,发病4~8周时常出现脑实质损害症状,如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想,部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态,昏睡或意识模糊;肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致,可呈卒中样发病,出现偏瘫、交叉瘫等;如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起,表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。
4.脑神经损害
颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫,可致脑神经损害,以动眼、外展、面和视神经最易受累,表现视力减退、复视和面神经麻痹等。
5.老年人TBM的特点
头痛、呕吐较轻,颅内压增高症状不明显,约半数患者脑脊液改变不典型,但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。
结核性脑膜炎治疗
本病的治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗,只要患者临床症状、体征及实验室检查高度提示本病,即使抗酸染色阴性亦应立即开始抗结核治疗。
1.抗结核治疗
异烟肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇链霉素是治疗TBM最有效的联合用药方案,儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用。
(1)异烟肼 异烟肼可抑制结核杆菌DNA合成,破坏菌体内酶活性,对细胞内、外结核杆菌均有杀灭作用。无论脑膜有无炎症,均能迅速渗透到脑脊液中。单独应用易产生耐药性。主要不良反应有末梢神经炎、肝损害等。
(2)利福平 利福平与细菌的RNA聚合酶结合,干扰mRNA的合成,抑制细菌的生长繁殖,导致细菌死亡。对细胞内外结核杆菌均有杀灭作用。利福平不能透过正常的脑膜,只部分通过炎性脑膜,是治疗结脑的常用药物。单独应用也易产生耐药性。主要不良反应有肝毒性、过敏反应等。
(3)吡嗪酰胺 在酸性环境中杀菌作用较强,pH5.5时杀菌作用最强,能杀灭酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞内的结核杆菌,对中性和碱性环境中的结核杆菌几乎无作用。吡嗪酰胺渗入吞噬细胞后进人结核杆菌体内,菌体内的.酰胺酶使其脱去眦胺基,转化为吡嗪酸而发挥杀菌作用。吡嗪酰胺能够自由通过正常和炎性脑膜,是治疗结核性脑膜炎的重要抗结核药物。主要不良反应有肝损害、关节酸痛、肿胀、强直、活动受限、m尿酸增加等。
(4)链霉素 为氨基糖苷类抗生素,仅对吞噬细胞外的结核菌有杀灭作用,为半效杀菌药。主要通过干扰氨酰基~tRNA与核蛋白体30S亚单位结合,抑制70S复合物的形成,抑制肽链延长、蛋白质合成,致细菌死亡。链霉素能透过部分炎性的m脑屏障,是结核性脑膜炎早期治疗的重要药物之一。主要不良反应有耳毒性和肾毒性。
(5)乙胺丁醇 与二价锌离子络合,干扰多胺和金属离子的功能,影响戊糖代谢和脱氧核糖核酸、核苷酸的合成,抑制结核杆菌的生长。对生长繁殖状态的结核杆菌有作用,对静止状态的细菌几乎无影响。主要不良反应有视神经损害、末梢神经炎、过敏反应等。
WHO的建议应至少选择三种药物联合治疗,常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺,轻症患者治疗3个月后可停用吡嗪酰胺,再继续用异烟肼和利福平7个月。耐药菌株可加用第四种药如链霉索或乙胺丁醇。利福平不耐药菌株,总疗程9个月已足够;利福平耐药菌株需连续治疗18~24个月。由于中国人为异烟肼快速代谢型,成年患者每日剂量可加至900~1200mg,但应注意保肝治疗,防止肝损害并同时服用维生素B。以预防该药导致的周围神经病。
2.皮质类固醇
用于脑水肿引起颅内压增高,伴局灶性神经体征和蛛网膜下腔阻塞的重症患者,可减轻中毒症状,抑制炎症反应及减轻脑水肿。成人常选用泼尼松口服,3~4周后逐渐减量,2~3周内停药。
3.药物鞘内注射
脑脊液蛋白定量明显增高、有早期椎管梗阻、肝功能异常致使部分抗结核药物停用、慢性、复发或耐药的情况下,在全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射,异烟肼0.1g、地塞米松5~10mg、a~糜蛋白酶4000U、透明质酸酶1500u,每隔2~3天1次,注药官缓慢;症状消失后每周2次,体征消失后1~2周1次,直至CSF检查正常。脑脊液压力较高的患者慎用此法。
4.降颅压
颅内压增高者可选用渗透性利尿剂,如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等,同时需及时补充丢失的液体和电解质。
-
内科主治医师辅导:急性肾盂肾炎病因
【病因学】需氧性的革兰氏阴性菌是主要致病菌,最常见的是大肠杆菌和变形杆菌。变形杆菌有很强的合成尿素酶的能力,尿素酶分解尿素,使尿液碱化,导致磷酸盐析出,形成磷酸镁铵和磷酸钙结石。克雷白氏杆菌合成尿素酶的能力较弱,但可合成其他有利于形成结石的物质。革兰氏...
-
儿童哮喘如何预防发作
哮喘病是一种慢性呼吸管道疾病,一旦急性发作很可能危害到患者的生命,其中儿童哮喘是最常见的,那么有什么方法来预防儿童哮喘呢?下面是yjbys小编为大家带来的儿童哮喘如何预防发作的知识,欢迎阅读。儿童哮喘如何预防发作?哮喘起病或急或缓,但多数患者发病前有先兆症...
-
内科主治医师辅导:甲状腺的治疗
甲状腺是脊椎动物非常重要的腺体,属于内分泌器官。在哺乳动物它位于颈部甲状软骨下方,气管两旁。甲亢有三种标准的治疗方法可供选择:一、抗甲状腺药物所有患者均可为抗甲状腺药物所控制。应作为甲亢的首选治疗方法。常用的为硫脲类中的甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧基嘧...
-
内科主治医师辅导:慢性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎,系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现,起病方式各有不同,病情迁延,病变缓慢进展,可有不同程度的肾功能减退,最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。临床以水肿,高血压、蛋白尿、血尿、肾功能损害为基本表现。(一)病因和发病机制...