2017中医助理医师《中医诊断学》精讲：八纲辨证

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　　八纲辨证的概念

概念：是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领

表里——辨别病位的浅深

寒热——辨别疾病的性质

虚实——判断邪正的盛衰

阴阳——划分疾病的类别

八纲辨证源流

1、《内经》：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”

2、《伤寒论》：六经辨证，分三阴三阳

3、《景岳全书》：“阴阳篇”“六变篇”

4、《伤寒质难》：正式提出“八纲”名称

　　第一节　表 里

是辨别病位外内浅深的一对纲领

表里的相对性：

表--躯壳、腑、经络

里--内脏、脏、脏腑

表里的狭义性：

表--身体的皮毛、肌腠、经络

里--脏腑、骨髓

表里辨证的`意义

表里辨证在外感病中有重要意义

表证：邪浅病轻　　　表证入里　　病进

里证：邪盛病重　　　里证出表　　病退

　　一、 表 证

概念：表证是指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所

产生的证候。属外感病的初期阶段。

临床表现：

发热恶寒，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮。或鼻塞、流清涕、咽喉痒痛，咳嗽

1 、表寒证;2、伤风表证;3、表热证;

表证的二个特点：

1、外感时邪;　2、邪浅病轻;

　　二、 里 证

概念：里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。

成因：

1、表邪失治，内传入里

2、外邪直中，侵犯脏腑

3、七情、饮食、劳倦等

里　证

临床表现：(症状多种多样，取其1，以与表证相鉴别)

壮热或潮热，不恶寒反恶热，口渴烦躁，腹胀腹痛，呕恶，大便干结，小便短赤，或神昏谵语，舌红苔黄厚，脉洪数或沉数有力

特点：1、病位深在

2、有内脏各系统的功能障碍

　　三、半表半里

是指病邪在由表入里过程中的一个阶段

又称为“少阳病”

临床表现：

往来寒热，胸胁苦满或疼痛，心烦欲呕，不

欲食，口苦咽干，目眩，脉弦

(四)表里证的鉴别要点

主要是审察其寒热、舌象、脉象等变化

1、发热恶寒属表，但热不寒属里

2、表证小便清利，饮食如故

3、里证有内脏系统的机能障碍

4、有一分恶寒，就有一分表证

　　四、表证与里证的关系

(一)表里同病

表证和里证同一时期出现。

(二)表里出入

1、表邪入里：

2、里邪出表：

　　第二节 寒 热

寒热是辨别疾病性质的一对纲领

《景岳全书》“寒热者，阴阳之化也”

《素问• 阴阳应象大论》

“阳盛则热，阴盛则寒”

《素问• 调经论》

“阳虚生外寒，阴虚生内热”

　　一、 寒 证

是疾病的本质属于寒性的证候

外寒：寒邪入侵肌表所致--表寒

内寒：寒邪直中脏腑--实寒

自身阳虚----虚寒

临床表现：

恶寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷

卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白

舌淡苔白而润，脉紧或迟等

　　二、 热 证

是疾病的本质属于热性的证候。

表热：热邪外袭肌表所致

里热：外邪入里化热

气郁化火，食积化火

阴虚生内热　　　　--虚热

临床表现：

发热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦燥不宁，

痰黄涕浊，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄而

干燥，脉数等

　　三、寒证与热证的鉴别

《医学心悟•寒热虚实阴阳辨》

“一病之寒热，全在口渴与不渴，渴而消水与不消水，饮食喜热与喜冷，烦躁与厥逆，溺之长短赤白，便之溏结，脉之迟数以分之。假如口渴而能消水，喜饮冷食，烦躁，溺短赤，便结脉数，此热也;假如口不渴或假渴而不能消水，喜饮热汤，手足厥冷，溺清长，便溏，脉迟，此寒也”

　　四、寒证与热证的关系

(一)寒热错杂：是指在同一病人身上存在着不同性质的症状

1、上热下寒：如《伤寒论》中的“黄连汤”证

胸中有热，腹中冷痛，黄连汤主之

2、上寒下热：如胃脘冷痛，呕吐清涎，又兼见尿频，尿痛，小便短赤

八纲证候间的关系

3、表寒里热：《伤寒论》中“大青龙汤”证

发热恶寒，身痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之

4、表热里寒：《伤寒论》中“桂枝人参汤”证

外证未解，而数下之，利下不止，桂枝人参汤主之

八纲证候间的关系

(二)寒热转化

1、寒证化热，

2、热证化寒

八纲证候间的关系

(三)寒热真假：是指疾病在危重阶段，可以出现一些症状与本质相反的“假象”

1、真热假寒：“热极似寒”

2、真寒假热：“寒极似热”

证候真假

真热假寒--内有真热，外现假寒

产生机理：邪热内盛，阳气郁而不能外达

临床表现：高热伴四肢厥冷，恶寒或寒战，

神识昏沉，面色紫暗，脉沉;又见口鼻气粗，口

渴引饮，小便短黄，舌苔黄而焦干

证候真假

2、真寒假热--内有真寒，外现假热

产生机理：阴寒内盛，格阳于外(阴盛格阳)

临床表现：身热烦躁，面红如妆，神志躁扰

又见下肢厥冷，小便清长，舌淡苔白，脉浮大但

重按无力

1、阴盛格阳重证

徐国珍伤寒六七日，身热目赤，索水到前，置而不饮，异常大躁，将门窗洞启，身卧地上，辗转不快，要求入井，一医视为热，以大承气汤与服。余诊其脉，洪大无伦，重按无力。余曰：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不能咽而反可咽大黄、芒硝乎?天气燠热，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服。服后寒战嘎齿有声，以重棉和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安。(《寓意草》清·喻家言)

寒热真假的鉴别

寒热真假的鉴别要点：

①假象的出现，多在四肢，皮肤和面色方面，而脏腑、气血、津液等方面的内在表现，是如实的反映了疾病的本质，故辨证时应以里证、舌象、脉象等作为诊断的依据

寒热真假的鉴别

②假象毕竟和真象不同，如假热之面赤，是面色恍白而仅在颧颊上浅红娇嫩，时隐时现，而真热的面红却是满面通红;假寒常表现为四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被;真寒是身卷卧，欲得衣被

寒热真假的鉴别

《景岳全书》提出试寒热法：“假寒误服热药，假热误服寒药等证，但以冷水少试之。假热者必不喜水，即有喜者，或服后见呕，便当以温热药解之;假寒者必多喜水，或服后反快而无所逆者，便当以寒凉药解之”

　　五、寒热与表里的关系

(一)表寒证

(二)表热证

(三)里寒证

(四)里热证