非计划再次上报及监督制度

1、非计划再次受伤上报及监督制度非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。包括医源性因素，即手术或特殊诊疗操作造成严重并发症必须再次实施手术；非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。非计划再次手术也包括又创操作所导致的患者进行的计划外再次手术（如心脏介入、神经介入、内镜下各种操作等）。

2、医务部、医疗治疗管理科、手术科室及手术室共同参与构建我院上报、监督、反馈、改进的治疗管理体系。

2.1各临床手术科室负责严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。由主管医师按照邀请填写《手术审批表》（下称“审批表”），科室主任签字确认后，在再次手术之前，上报医务部，由医务部审批。对急症再次手术可先电话上报，术后再填写报告表，并在术后24小时内上报医务部。再次手术后，科室硬度患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，主管医师填写《非计划再次手术登记表》一式两份，一份报医疗质量管理科备案，一份留科室存档（放置非手术再次手术记录本中）。报告表内容包括：患者基本信息、病情摘要及第一次手术情况、再次手术原因、目的及手术方式、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施、科室讨论意见等，要求项目填写齐全。

2.2医疗治疗管理科负责全院病历的质控工作，通过运行病历

管理系统实时监控非计划再次手术的发生，每月月底检索并总结当月出院患者中一次住院施行多于一次手术的'病例，排检出奇招属于非计划再次手术的病例进行重点检查。将质检结果通过书面反馈的形式下发到主管医师，监督其进行改正。防止任何非计划手术上报遗漏的情况发生。

2.3医疗质量管理科负责设置专人手机整理临床科室和手术室上报的再次手术病例；必要时组织有关专家进行评估，将存在的问题将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。每月月底根据医疗质量管理科的总结报告，查对各手术科室及手术室的上报情况。发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录。根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇总评定。

3、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

4、在医疗治疗监管中增加非计划再次手术管理权重。如科室未按规定上报，每漏报一例，扣罚科室当月精细化服务分0.5分，并院内通报；对因科室、病区工作人员过错或差错造成再次手术的，责令科室限期整改，并上交整改报告，医务部、医疗质量管理科负责家暗度；对因再次手术造成的医疗纠纷、医疗事故的，将按照《医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》等有关规定严肃处理。