2016中医执业医师实践技能:神经系统的检查
一、生理反射
1.浅反射:刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射。临床常用下几种:
(1)角膜反射检查方法:嘱被检查者向内上方注视,医师用细棉签毛由角膜外轻触病人的角膜。正常时可见被检查者眼睑迅速闭合,称为直接角膜反射。如刺激一侧角膜,对侧也出现眼睑闭合反应,称为间接角膜反射。直接角膜反射消失见于患侧面瘫,直接及间接反射皆消失,见于患侧三叉神经(眼支)病变及深昏迷病人。
(2)腹壁反射检查方法:嘱病人仰卧,两下肢稍屈以使腹壁放松,然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。正常人在受刺激的部位可见腹壁肌收缩。
(3)提睾反射检查方法:用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤,在正常人可引起同侧提睾肌收缩,使睾丸上提。
(4)跖反射检查时:嘱病人仰卧,髋及膝关节伸直,医师以手持病人踝部,用钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧,正常表现为足跖向足跖面屈曲,反射中枢在骶髓1~2节。
(5) 肛门反射、咽反射等。
2.深反射:刺激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部感觉器完成的.,故称深部反射。临床常用的深反射的检查如下:
(1)肱二头肌反射:病人前臂曲肘90度,手掌朝下,检查者以左手托住该臂肘部,左拇提置于肱二头肌肌腱上,右手持叩诊锤叩击左手拇指,正常反应为肱二头肌收缩,前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5~6节。
(2)肱三头肌反射:病人上臂外展,前臂半屈,检查者左手托住病人肘关节,然后叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱,反应为肱三头肌收缩,前臂稍伸展。反射中枢在颈髓6~7节。
(3)桡骨膜反射:病人的前臂半屈半旋前位,检查者用叩诊锤轻叩其桡骨茎突。正常反应为屈肘、前臂的旋前。反射中枢在颈髓5~6节。
(4)膝反射:病人取坐位时,小腿完全松弛下垂与大腿成直角。仰卧位时检查用左手托起两则膝关节使小腿屈成120度,然后用右手持叩诊锤叩击股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。若患者精神过于紧张,反射不出时,可嘱病人两手扣起,用力拉紧再试即可引出。反射中枢在腰髓2~4节。
(5)踝反射:病人取仰卧位时,髋及膝关节稍屈曲,下肢取外旋外展位,检查者用左手轻托病人足底,使足呈过伸位,右手持叩诊锤叩击跟腱。正常反庆为腓肠肌收缩,足向跖面屈曲。如卧位不能测出时,可嘱病人跪于椅面上,双足空悬椅边,然后轻叩跟腱,反应同前。反射中枢在骶髓1~2节。
二、病理反射
只有中枢神经系统损害时才出现的异常反射称为病理反射。病理反射的出现是锥体束损害的确证,说明锥体束失去了对脑干和脊髓的抑制功能。1岁半以内的婴幼儿因锥体束尚未发育完善,可以出现上述反射现象,且多侧对称。成年人若出现上述反射现象则为病理反射。
临床常用的病理征有:1.巴彬斯基征:检查方法同跖反射。阳性表现为拇趾背屈,其余四趾呈扇形散开。2.奥本汉姆征:检查者用拇、示两指沿病人胫骨前缘由下向下加压推移,阳性表现同巴彬斯基征。3.戈登征:用拇指和其他四指分置于腓肠肌部位,然后以适度的力量捏压,阳性表现同巴彬斯基征。4.查多克征:用钝头竹签在外踝下方向后向前划至趾跖关节处炎上。阳性表现同巴彬斯征。
以上4种测试方法不同,但阳性结果表现及临床意义相同,一般情况下,在锥体束疾患时较易引出巴彬斯基征,但在表现可疑时应测试其余几种以协助诊断。
5.霍夫曼征:检查者用左手托住病人腕部上方,以右手中指和示指夹持病人中指,稍向上提,使腕部处于轻度过伸位,然手用拇指迅速弹刮患者中指的指甲,此征为上肢锥体束征,但一般较多见于颈髓病变。
三、脑膜刺激征
为脑脊及神经根受刺激惹的表现。重要的脑膜刺激征有下列几种:
1.颈项强直:指被动屈颈时有明显抵抗感。
(1)检查方法:病人仰卧,检查者一手抵其胸部在固定其上身,另一手把病人头抬起,先向两侧轻轻转动,然后再将头部向前屈曲。正常时,颈部柔软,活动自如,并可使下颏抵达胸部,而且下肢不动。若低头时,病人颈项僵硬并有抵抗感,下颏不能触及胸部,即为颈项强直。
(2)临床意义:见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。也见于颈椎病、颈椎关节炎、颈椎结核、骨折、脱位、肌肉损伤、咽后脓肿等。
2.克尼格征
(1)检查及判定方法:病人仰卧,检查者先将其一侧髋关节和膝关节屈成直角,然后用手抬高小腿,正常人可将膝关节伸达135度以上。阳性表现为伸膝受限,并伴有疼痛与屈肌痉挛。
(2)临床意义:该征阳性提示腰骶神经根有刺激现象。①见于各种脑膜炎、脑膜脑炎、蛛网膜下腔出血、颅后窝有肿块伴有枕骨大也疝等。此时该征为两则同等强度的反应,疼痛位于胸背部不限局于腰部及下肢。②见于坐骨神经痛时。此时该征仅出现于病侧,疼痛限于腰部及病肢。
3.布鲁登斯基征
(1)检查及判定方法:病人仰卧,双下肢自然伸直,检查者前屈其颈部时发生双侧膝关节和髋关节一过性屈曲,压迫其双侧颊部引起双臂外展和肘部屈曲,叩击其耻骨联合时出现双下肢屈曲均为布鲁斯基阳性。
(2)临床意义:该征多见于急性(化脓性)软脑膜炎、结核性脑膜炎等。
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