最新临床医师考试内科学高频考点

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　肺炎

一、病因分类：

1.细菌性：(1)需氧革兰阳性球菌(2)需氧革兰阴性菌(3)厌氧杆菌

2.病毒性

3.支原体

4.真菌性

5.其他病原体：立克次氏体、衣原体、弓形体、原虫、寄生虫

二、解剖分类：

1.大叶性：肺炎球菌、葡萄球菌、结核菌、部分革兰阴性杆菌。

2.小叶性：肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒、肺炎支原体。x线：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊。

3.间质性：X线：一侧或双侧肺下部不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间有小片肺部长影。

　　肺炎球菌肺炎

一、临床表现：

症状：起病急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，急性热病容;病变广泛可出现发绀;有败血症可出现皮肤粘膜出血点、巩膜黄染;累及脑膜可有颈抵抗及病理性反射。

体征：早期肺部体征无明显异常，肺实变时有叩浊、语颤增强、支气管呼吸音，消散期可闻及湿啰音;重症可有肠充气。自然病程大致1～2周。

二、并发症：感染性休克，胸膜炎，肺脓肿

三、x线：早期肺纹理增粗，肺段肺叶稍模糊，实变阴影中可见支气管气道征，消散期炎性浸润逐渐吸收，出现“假空洞”征。

四、鉴别诊断：

1.干酪性肺炎：x线：肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。

2.其他病原体所致

3.急性肺脓肿：大量脓臭痰

4.肺癌：无显著急性感染中毒症状，伴发阻塞性肺炎。

　葡萄球菌肺炎

一、临床表现：症状：起病急骤，高热、寒战、胸痛，脓性痰，量多，带血丝或呈粉红色。

二、x线：肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔，阴影的.易变性(一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶，很小的单一病灶发展为大片阴影)

三、治疗：院外感染：青霉素G院内感染：耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，合并使用氨基糖苷类

　　肺脓肿

一、病因：1.吸入性：单发，右肺多见2.继发性：3.血源性

二、临床表现：

症状：急性起病，多有齿、口、咽喉感染灶，手术、劳累、受凉病史，畏寒、高热;咳嗽，咳粘液痰或粘液脓性痰;胸痛;全身毒性症状;咯血，累及胸膜有脓气胸，慢性有贫血、消瘦，血源性先有全身脓毒血症表现，后出现呼吸道症状。

体征：初起无阳性体征，继续发展出现实变体征;肺脓腔增大出现空瓮音累及胸膜出现胸膜摩擦音，胸腔积液体征。慢性肺脓肿常有杵状指

三、x线：早期：大片浓密模糊浸润影或团片状浓密阴影;在肺组织坏死脓肿形成后：脓腔出现圆形透亮区及液平，四周被浓密炎症浸润环绕。慢性肺脓肿：脓腔壁增厚，内壁不规则，周围纤维组织增生及临近胸膜增厚，纵隔移位。

四、治疗：抗菌和痰液引流

青霉素、林可霉素、克林霉素、甲硝唑。

　肺结核

一、病因与发病机制：

结核菌：A群：生长繁殖旺盛，致病力强，传染性大，易被抗结核药物杀灭。B群：存在于巨噬细胞内，繁殖缓慢。C群：偶尔繁殖菌，呈休眠状态。D群：休眠菌，无致病力及传染性

二、发生发展及分类：

1.原发性肺结核：上叶底部、中叶或下叶上部。x线：肺部原发灶、淋巴管炎、肺门淋巴结肿大

2.血行播散性肺结核：起病急，有全身毒血症状。x线：满布粟粒状阴影，大小及密度均大体相等3.浸润性肺结核：锁骨上下x线：片状、絮状阴影，边缘模糊伴大片干酪样坏死灶时，呈急性进展，严重毒性症状干酪样坏死灶部分消散后，周围纤维包膜，形成结核球

4.慢性纤维空洞型肺结核：x线：一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚，肺门牵拉向上，肺纹呈垂柳状纵隔牵向病侧

三、临床表现：

症状：

1.全身：午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗

2.呼吸系统：干咳或少量粘液痰，咯血，累及胸膜时有胸痛，慢性重症时出现渐进性呼吸困难体征：锁骨上下、肩胛间区叩浊，咳嗽后可闻及湿啰音

四、实验室检查：

1.影像学：x线：纤维钙化的硬结病灶：密度较高、边缘清晰的斑点、条索或结节浸润型病灶：密度较淡，边缘模糊的云雾状阴影干酪样病灶：密度较高、浓淡不一，有环形边界透光区的空洞

2.结核菌素试验：皮内注射0.1ml硬结平均直径≧5mm为阳性。阳性意义：对婴幼儿诊断价值较大，3岁以下强阳性反应视为有新近感染的活动性结核病;2年内结素反应从<10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上时可认为有新感染。阴性意义：结核感染后需4～8周建立充分变态反应。应用免疫抑制药、营养不良、麻疹、百日咳，结素反应可暂时消失。严重结核病及危重患者对结素无反应。淋巴细胞免疫系统缺陷及年老体弱者亦为阴性。

五、并发症：结核性脓气胸慢性纤维空洞型并发肺气肿、肺大疱引起自发性气胸，可导致慢性肺心病继发性支扩

六、治疗：

1.化疗：短程为6～9个月全杀菌剂：异烟肼、利福平。半杀菌剂：链霉素(胞外)吡嗪酰胺(胞内)。抑菌剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠。

不良反应：INH：周围神经炎、CNS中毒、肝脏损害。

RFP：消化道不适、流感症候群、肝功能损害。

SM：VIII颅神经损害、肾功能损害、过敏反应。

PZA：高尿酸血症、关节痛、胃肠不适、肝损害

EMB：胃肠不适、球后视神经炎、视力减退、视野缩小

2.对症治疗：(1)毒性症状：加用糖皮质激素，在抗结核治疗基础上慎用

(2)咯血：小量：对症治疗为主，年老体弱慎用强镇咳药。

中大量：侧卧，应用垂体后叶素。在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救