口腔门诊承诺书优秀篇章

一，补牙：

1，单纯补牙：玻璃离子三个月内，国产光敏半年内，进口光敏、3M（美国）公司材料一年内脱落，免费再补（正常磨耗除外）；

2，光敏贴面：正常使用半年内脱落免费重做（正常磨耗除外）；

3，活髓牙龋齿：单纯补牙后，半年内出现疼痛需做牙髓治疗只收治疗费，免补牙费； 二，牙髓治疗：

1，干髓术治疗半年内，塑化术治疗、根管治疗一年内出现疼痛免费重新治疗（牙折裂除外）；

2，同一牙位换药超过六次，免收换药费及一次性器械费；

3，同一牙位牙髓治疗连续换药超过六个月仍不能结束治疗，如患者需要转院或医生建议转院治疗，本门诊所收费用凭票全额退还（该牙日后所发生的任何问题与本门诊无关，患者签字生效）；

4，充填体脱落参照（1）执行。

三，镶牙：

1，活动假牙:

（1）半年内假牙修牙，重衬，垫底者免费处理。

（2）一年内正常使用的各类修复体因脱落，折裂需要加牙，接托，修卡环者免费处理，对因无法修理需要重做者仅收材料费。

2，固定假牙：

（1）烤瓷牙正常使用一年内出现断裂，崩瓷现象，免费重做（人为因素除外）；

（2）活髓牙烤瓷修复后一年内出现疼痛，如需作牙髓治疗者免费；

四，洁牙：

当次洁牙若出现牙结石未干净，当日内免费重新洁牙一次。

五，免责：

1，烤瓷牙套修复后，如果出现天然牙（患者本身的牙）横向折断或因牙周疾病导致天然牙松动或脱落，不属于保修范围；

2，大面积缺损及牙髓治疗后建议全冠修复，而患者拒绝，致牙体折裂不属于保修范围。 3，正畸完成之后，未按时戴保持器导致复发，本门诊不承担任何责任，需重新矫治者收取相应费用。

4，因药物过敏而引起的机体免疫变态反应，本门诊不承担责任。

就诊须知

您的权力：

1，您有权获知您牙病的发病原因，治疗过程及转规；

2，你有权获知治疗过程中的'用药及注意事项；

3，你有权获知医疗过程中的收费明细及收费依据；

4，您有权获知您的病历资料，并要求医生将您的病历书写规范；

5，您有权让医生保密您的个人隐私。

您的义务：

1，您有义务如实告之您的健康状况，如：您是否患有高血压，心脏病，传染病，血友病等，您是否处于孕期，经期，哺乳期等，您是否在服某种药物或接受某种治疗。 2，您有义务遵守医嘱，按时复诊及注意口腔卫生。

3，您有义务保管还您的病历，复诊时须带病历。