2016年执业医师《临床实践技能》病历分析题
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病例分析一:男性疾病:左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩
[病例摘要]
男性,35岁,尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余
6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛,约一小时排尿一次,排尿初始及终末为肉眼血尿,偶伴小血块,无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞,给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服,疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重,约半小时排尿一次。发病以来食欲正常,大便正常。平素体健,否认肝炎、肺结核等病史,无药物过敏史。吸烟15年,1包/天;饮酒10年,半斤/天。家族史无特殊。
体检:发育正常,营养中等。皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛,未扪及包块,膀胱区无压痛,左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结,与阴囊皮肤无粘连,压痛不明显,双输精管粗硬,不光滑。直肠指诊:前列腺不大,质地较硬,表面不光滑。脊柱四肢未见异常。
化验:血常规正常,尿蛋白(++),红细胞满视野,白细胞20-30个/高倍,血沉15mm/h,肝肾功能无异常。胸片:右上肺陈旧结核病灶.B超:左肾内部正常结构消失,可探及多个大小不等液性区,肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常,右输尿管下段扩张,膀胱容量小于50ml。腹平片(-),静脉尿路造影:左肾未显影,右肾显影,结构功能正常,右输尿管全长显影,下段扩张明显。膀胱显影,容量小。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩
(二)诊断依据
1.男性,尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿
2.尿常规有较多红、白细胞,尿蛋白(++),一般抗感染药物无效
左副睾尾硬结,双侧输精管粗硬,前列腺不大质硬,不光滑
4.胸片:右上肺有陈旧性结核病灶 5.B 超、IVP 提示左肾结核
二、鉴别诊断(5分)
1.非特异性膀胱炎 2.泌尿系肿瘤 3.泌尿系外伤
三、进一步检查(4分)
晨尿检查结核杆菌,连续三天
四、治疗原则(3分)
1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除 2.术后继续联合用药抗结核治疗
3.左附睾尾结核经抗结核治疗后,无效时可手术切除
病例分析二:上消化道出血
[病例摘要]
男性,45岁,反复黑便三周,呕血一天
三周前,自觉上腹部不适,偶有嗳气,反酸,口服甲氰咪胍有好转,但发现大便色黑,次数大致同前,1-2次/天,仍成形,未予注意,一天前,进食辣椒及烤馒头后,觉上腹不适,伴恶心,并有便意如厕,排出柏油便约600ml,并呕鲜血约500ml,当即晕倒,家人急送我院,查Hb 48g/L,收入院。发病以来乏力明显,睡眠、体重大致正常,无发热。70年代在农村插队,79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年,常用制酸剂。否认高血压、心脏病史,否认结核史,药物过敏史。
查体:T37℃,P 120次/分,BP 90/70mmHg,重病容,皮肤苍白,无出血点,面颊可见蜘蛛痣2个,浅表淋巴结不大,结膜苍白,巩膜可疑黄染,心界正常,心率120次/分,律齐,未闻杂音,肺无异常,腹饱满,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、肌紧张,肝脏未及,脾肋下10cm,并过正中线2cm,质硬,肝浊音界第Ⅶ肋间,移动性浊音阳性,肠鸣音3-5次/分
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.上消化道出血: 2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 3.肝硬化门脉高压、腹水
(二)诊断依据
1.有乙肝病史及肝硬化体征(蜘蛛痣、脾大、腹水) 2.出血诱因明确,有呕血、柏油样便 3.腹部移动性浊音(+)
二、鉴别诊断(5分)
1.胃十二指肠溃疡 2.胃癌 3.肝癌 4.胆道出血
三、进一步检查(4分)
肝功能检查,乙肝全套、AFP、血常规
2.影像学检查:B 超、CT,缓解时可作食管造影 3.内镜检查
四、治疗原则(3分)
1.禁食、输血、输液 2.三腔二囊管压迫
3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 4.贲门周围血管离断术
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