口腔助理医师牙体牙髓病学：根管治疗术

导语：请问大家都知道根管治疗术是什么吗?小编相信并不是每个人都会知道的，但是要考口腔助理医师的小伙伴们肯定都知道的对吗?

RCT(名解) ：治疗牙髓病和根尖周病的首选。彻底清理根管内炎症和坏死物质，扩大成形根管，并对根管进行适当消毒，最后严密充填根管，以除去根管内感染性内容物对根尖周组织的不良刺激，防止根尖周病的发生或促进根尖周病的愈合。

　　l 根管治疗器械分为：

1. 开髓器械：高速和低速手机、各种裂钻和球钻

2. 根管预备器械

3. 根管消毒器械：将根管消毒药物送入根管内，如：螺旋输送器、注射器、扩孔钻、棉捻、纸捻等

4. 根管充填器械

5. 照明及窥视器械，如手术显微镜

l 根管预备器械包括

1. 根管探查器械：主要有光滑髓针和根管探针

2. 拔髓器械：主要是倒钩髓针

3. 根管切削器械：包括不锈钢器械(主要用于探测根管通路和直径)和镍钛合金器械

　　K锉

　　H锉

机用镍钛器械包括：profile , protaper , lightspeed , Mtwo ,GT ,K3

4. 根管冲洗器械

1) 27号冲洗针头

2) 超声根管治疗仪。原理：超声冲洗时产生空穴作用、声流作用、产热作用，与冲洗液的协同作用 ，溶解和松动根管内坏死组织，清除根管壁玷污层

5. 根管长度测定器械。常用的根尖定位仪有RootZX

l 根管充填器械

1. 输送糊剂器械：螺旋充填器、扩孔钻

2. 充填牙胶器械：

1) 侧方加压器(spreader)

2) 垂直充填器械(plugger)

3) 携热器(heating carrier)

4) 热牙胶注射充填系统

5) 固核载体插入充填系统

　　根管预备

l 目的 ：

1. 根管系统彻底清创，将根管预备成特定形状，便于充填

2. 冲洗洁净

l 根管清理：包括机械清理和冲洗洁净

u 根管冲洗的目的是：

1. 消毒灭菌，溶解坏死组织，有助于清除根管内残余组织、碎片、微生物

2. 润滑根管壁，利于根管扩大，减少器械折断的机会

3. 软化根管壁牙本质，有助于根管的化学预备

u 根管冲洗药物：洗必泰、次氯酸钠、酒精、过氧化氢、EDTA

u 根管冲洗的方法：

1. 注射器冲洗法：27号弯针头松松插入根管深部，注入冲洗液

1) 2.5ml或5ml注射器、25号或27号针头

2) 针头不能卡紧根管壁

3) 每换一次器械，冲洗根管一次

4) 每次冲洗量>2ml

2. 超声根管治疗仪：效果优于单纯冲洗液

u 根管冲洗的作用：机械冲洗、润滑、增加器械切削效率、防止器械折断、消毒和溶解有机物、发泡作用

u 影响根管冲洗效果的因素：药物种类、根管的直径、冲洗液的量、病变情况、根管内的玷污层

u 注意事项：疼痛、气肿、针头误吞

　　根管成形

l 目的：进一步清除感染;建立引流通道;便于根管内封药;便于根管充填

l 遵循三原则：维持原根管的形状;使根管具有连续的锥度;根管的冠1/2具有足够的宽度，能有效冲洗，预备后的根管能很好地适应牙胶尖的充填

l 标准：比原直径至少大3个器械号(用牙胶根尖糊剂充填)

l 概念

u 初尖锉：到达工作长度并与根管壁有摩擦感的第一根器械

u 初尖锉尖部的直径代表DCJ处根管的大小

u 主尖锉：根尖 预备的最大号根管锉(比初尖锉大3号)

　　l 注意事项：

1. 正确使用器械，防止断针

2. 先扩大根管口

3. 器械转幅<180°，遇阻力时不能用力过大

4. 扩大根管时，器械柄上应有标志

5. 边扩锉边冲洗

WL (工作长度)测量方法 ：

1. 根管器械探测法(感觉法)：根据术者的手感和患者的痛感来确定WL

2. X线透视或照片法：

3. 根管长度电测法：Apex locators

　　影响因素：

1) 根管内坏死组织碎片

2) 髓腔内金属充填物

3) 髓石或异物

4) 根尖尚未形成

5) 意外穿孔

6) 根管内潮湿(脓血、唾液、冲洗液)?

根管预备的方法

1. 标准法(standardized system)：

u 适应证：直或较直的根管

u 步骤：开髓，确定WL，确定初尖锉大小，扩至主尖锉大小

u 特点：每根锉均达到WL

u 缺点：随器械号数的增加，其韧性减小，导致根管预备后出现缺陷(台阶、根尖敞开、肘部、穿孔、根管偏移、牙本质屑栓形成)

2. 步退法(step-back technique)

u 适应证：直根管、轻中度弯曲根管

　　u 操作步骤：

1) 根尖段预备：确定初尖锉及主尖锉，每根锉均达WL

2) 根中段预备：毎增大一号器械，进入根管的长度减少1mm。每次均须用主尖锉回锉，以维持根管畅通

3) 根冠段预备：2号(70#K锉)和3号(90#K锉)G钻预备根管口，使成漏斗形

4) 修整根管壁：主尖锉锉平中、上段细微台阶

3. 根向预备技术：(step-down technique)，也叫逐步深入法

1) 定根管冠2/3长度(RAL ，根管入口长度 )并预备：35 #K锉无阻力到达后，用2号、3号G钻预备

2) 确定临时WL ( provisional WL,PWL ) 并预备：PWL即距根尖孔3mm处的WL，器械从30 #起依次递减 逐渐向根尖方向深入

3) 确定实际WL ( true WL ， TWL ) ：即距根尖孔1mm。插针拍X线片

4) 第二阶段预备：先用35 #K锉抵达根管内有阻力处，扩锉2圈，再依次递减扩锉根管至TWL

5) 最后预备至TWL的锉需比第一阶段的相应锉大三号

u 根向预备技术的优点

a) 减少根管内感染物被挤出根尖孔的危险，减少术后反应

b) 有利于根尖部清创及成形，减少器械折断的机会

c) 不必预弯器械，避免了器械的回复力

d) 避免预备弯曲根管时形成台阶

4. 镍钛非ISO标准根管器械及其预备技术

共性：

1) 非ISO标准设计、大锥度 (0.04-1.2)

2) 变形能力 和抗扭断能力 明显优于不锈钢器械

3) 多采用步进法 或单一长度 预备根管，适应弯曲根管

4) 成形效果好 ，可有效减少偏移、台阶等并发症

5. 根管的化学预备

l 理想的化学预备药物应达到的要求：溶解有机物及牙本质，清洁去污作用，有助于 根管消毒灭菌

　　l 常用处方：

EDTAC

15%EDTA(pH7.3) 17.0g 软化牙本质，用于狭窄或阻塞根管

蒸馏水 100ml

5mol/L氢氧化钠 9.25ml

cetavlan 0.84g 杀菌、消毒、清洁作用

Rc-Prep

EDTA 15%

过氧化脲 10% 杀菌

水溶性聚乙二醇 75% 润滑

Rc-Prep与次氯酸钠交替使用，可增加牙本质的渗透能力

l EDTA

a) EDTA的脱钙深度 与接触时间成正比

b) 最佳效能时间为15min

c) 充满根管5min可使牙本质软化脱钙50~70um，但仅能软化根管较粗部分的牙本质 ，不能软化根尖1/3段牙本质

d) 与细菌的金属离子鳌合而抑菌

e) 对根管器械无腐蚀性

f) 对软组织有中度刺激

g) 有效去除玷污层

l 醋酸特快灵(克菌定)

a) 溶解牙本质粉末中的钙离子，使根管壁脱钙

b) 杀菌作用：杀灭G+、G-菌、真菌

c) 对组织无刺激性

d) 低表面张力去垢剂

e) 不能与肥皂、酚醛、氯化酚等配伍

f) SEM：0.5%醋酸特快灵处理过的根管牙本质小管宽大，管口开放，药物可达副根管及根尖1/3的三角区内

　　根管预备的效果

l 根管预备后仍遗留许多死角---根管壁并非光滑，根管并非都是圆锥形，临床上仅对主根管 进行扩大清理---根管通路，并非整个根管系统

l 牙髓手术显微镜、根管内视镜 是检查根管预备效果最先进的手段，可大大提高根管治疗术的精确性和成功率

根管消毒 root canal dressing

l 可进一步控制微生物、缓解疼痛、减少尖周组织的炎性渗出，巩固和加强根管预备的效果

l 包括4种：药物消毒、超声消毒、微波消毒、激光消毒

　　药物消毒

l 主要包括4类：氢氧化钙制剂、醛、酚及抗生素

l 理想性能：

1) 广谱及强有力 的杀菌和中和毒素的作用

2) 渗透力 强，能达到牙本质小管和侧支根管内

3) 持续 的消毒作用，药效维持24h 以上

4) 对尖周组织无明显刺激和损害

5) 不 使牙齿变色

6) 储存和使用方便

l 封药方式：

1) 药物蘸在棉球上，置于根管口

2) 含药物的'纸尖或棉捻封于根管内

3) 非挥发性糊剂类药物送入根管深部

4) 封药时间：5~7d

　　l 常用根管消毒药物

1. 氢氧化钙制剂：

² 优点：

a) 杀菌作用 ：可渗入牙本质小管中，刺激性小，安全无毒---升高根管内pH值，使LPS发生化学结构改变，释放OH-，快速结合脂质、蛋白质、核酸，增加细菌的膜通透性，造成脂质过氧化，蛋白质变性，酶灭活和DNA损伤

b) 诱导作用 ：促进碱性磷酸酶 活性，增加毛细血管渗透性，诱发细胞分裂

c) 封药时间：1周

2. 甲醛甲酚合剂FC：不推荐使用

3. 樟脑氯酚薄荷合剂：

² 处方：对位氯酚 4.5g 刺激性大

樟脑 4.9g 使成液体，刺激性减小

薄荷脑 0.6g 镇痛，使樟脑氯酚不沉淀，并有一定粘度

该合剂杀菌力强，不凝固蛋白质，对尖周组织轻度刺激

4. 樟脑酚合剂(Camphor phend,CP)：

² 成分：樟脑 6g

苯酚 3g

95%乙醇 1ml

² 作用温和，镇痛及抗菌作用较好

5. 丁香油酚(eugenol)：

² 无色或淡黄色液体，溶于乙醇

² 刺激性小，有镇痛及麻醉 作用

² 化学性、机械性尖周炎或活髓拔除后封入根管

6. 木榴油：

² 淡黄色油状液体，有特殊臭味

² 刺激性小，可镇痛。遇脓液、坏死组织等有机物质仍有消毒作用

² 用纸捻蘸药液封于根管内

7. 抗生素：洗必泰根管控释系统、季铵盐控释系统、药物控释根充尖等

　　超声消毒

l 作用机理：

a) 声流效应、空穴效应、化学效应、热效应等

b) 冲洗液自身的杀菌效果及冲洗作用

l 仪器设备：多种品牌

a) 作根管预备时，功能调至最大

b) 根管消毒时，调至中等功率，作用时间：5min

c) 冲洗液：生理盐水、蒸馏水、次氯酸钠

l 根管预备后急性发作的疼痛反应原因：根管预备不彻底;根管预备器械的活塞作用，将部分根管内容物推出根尖孔

l 超声消毒根管的特点：减少根管预备后急性发作的疼痛反应;减少就诊次数，为一次性根管治疗提供了可能性

　　微波消毒

l 作用机制：通过电场、磁场、微波场及热效应 共同作用，使病变组织及微生物的蛋白质固化，加速深层组织的血液循环，减少炎症渗出

l 仪器设备：微波多功能治疗机

l 剂量控制：35mA，3’’

　　激光消毒

l 作用机制：光热作用、光化学作用、光电磁作用，使组织瞬间气化、熔融或凝固，达到封闭牙本质小管、切割软组织、杀菌消炎及凝固止血的目的

l 功能：根管清理，根管消毒杀菌、根管内髓石的清除、根管内残余活髓的处置、激光照射后根管壁的改变、光敏染料等

　　暂时固封

1) ZOE——1周，无缝隙

2) 牙胶

3) Cavit ，无缝隙

　　根管充填

l 目的和作用：

1. 封闭整个根管系统，防止再感染

2. 借助根充材料的消毒作用消除根管内残余感染，并促进根尖周病变愈合

l 时机：无自觉症状、无明显 叩痛、无严重气味、无大量 渗出液、无急性 根尖周炎症状

l 根充材料性能要求

1. 持续 的消毒作用

2. 与根管壁密合

3. 能促进根尖周病变 愈合

4. 充填后不收缩

5. 易于消毒 、使用和去除

6. 不使牙变色

7. 对机体无害

8. X 线阻射

　　l 材料

1. 硬性类根充材料：牙胶尖、银尖、钴铬合金丝、塑料尖等

² 牙胶尖的特点：

a) 可压缩 性、一定的组织亲和 性，X 线阻射 ，必要时易于取出

b) 加热 时牙胶软化 ，体积轻微膨胀，回到体温时，加热的牙胶出现收缩

c) 牙胶尖老化时变脆 (氧化)。在人工光源处储存加速其变质

d) 牙胶尖有轻微的抗菌活性 ，但作用微弱，达不到杀菌作用

e) 易溶于氯仿、乙醚、丙酮，微溶于桉油醇

2. 糊剂类根充材料：

² Vitapex糊剂(注射型)主要成分：

a) 氢氧化钙---抑菌、中和炎症酸性产物、促进牙本质及骨组织再生

b) 碘仿---抗感染，X线阻射

c) 聚过氢烷油

常用于乳牙根管充填或根尖诱导成形术

² AH-26

a) 基本成分是双酚A环氧树脂

b) 优点: 强放射性阻射(含氧化铋)，低溶解性，轻微收缩，组织相容性

c) 缺点: 释放甲醛，延迟的固化时间，使牙齿着色

² AH-plus

a) 保留了AH-26 的粘性，增加了新的胺以保持牙齿的自然色泽

b) 双糊剂组分，工作时间4小时，固化时间8小时，必要时可从根管中去除

c) 在比较毒性研究中，比常规AH-26 毒性小

l 方法：侧压充填法、垂直加压充填法、热压充填法

　　侧压充填法

1. 试侧压针(充填前，必须使侧压针到达工作长度内1~2mm， 与预备的锥度和大小匹

2. 试主尖(选择与主尖锉相匹配的主尖，试尖，X线片确认)

3. 导入糊剂

4. 主尖就位

5. 插入侧压针(力直接从根管壁朝向牙胶尖，从侧方压缩牙胶尖)

6. 副尖就位

7. 反复插入侧压针及副尖就位，至牙胶尖充满根

8. 热器械切断髓室内牙胶尖，清洁髓腔

9. 垫底充填窝洞