质控科年底总结报告

x市临床麻醉质控分中心秉承严谨认真、积极进取的作风，在2015年里大力发展，特别是xx市一医院顺利通过了省卫生厅组织的省甲级重点科室验收评审，使xx麻醉专业进入四川第二个甲级重点专科行列。同时临床麻醉质控工作也表现在促进医、教、研三方面稳步增长，取得了更加强盛的成绩。

首先是在2015年8月2——4日，由xx市第一人民医院举办第二届xx市麻醉科主任培训会，xx市二级以上医院麻醉科主任全部参加培训。接着，遵照市卫生局安排，市麻醉质控分中心2015年全市麻醉质控检查实行县级医院交叉检查，市级单位安排检查。我们2015年10月23日至25日分别对xx市第一人民医院麻醉科、xx市中医院麻醉科、xx市第六人民医院麻醉科和xx市第二人民医院麻醉科进行质控检查。在11月23——24日举办了xx市2015年麻醉年会暨超声在临床麻醉中应用继教学习班。

我们举办麻醉科主任培训目的，是希望xx市各级医院强调临床麻醉规范：麻醉前已安排好的具体人负责的麻醉，必须亲自做到麻醉前访视；必须进行麻醉设备药品的认真检查：任何一台麻醉，首先是检查麻醉机、监护仪和吸引器，再进行药品检查和准备，然后核对患者。任何一台麻醉必须完成上述准备并认真复获，开放静脉通路后，进行麻醉给药和操作。任何一台麻醉禁止麻醉期间患者身旁无人的现象。麻醉期间持续评估患者氧合、循环功能、呼吸功能，对监护仪、麻醉机上任何报警必须及时处理。凡是出现突发事件，第一时间请示上级医师并立即报告科主任。特别提醒所有科主任注意：检查麻醉机、监护仪是麻醉前最基本的手段。

xx市第一人民医院麻醉科自体输血应该是xx卫生系统的一个亮点，他们在2015年自体输血438100毫升，回收机使用84台，回收血输入40238毫升，cpb机余血9800毫升。输异体血：红细胞悬液178.5u，血浆10350毫升，冷沉淀10u，自体输血率达到92.6%。

按四川省麻醉质控中心制定的全省临床麻醉质量控制标准，2015年全市二级以上医院检查：麻醉科建制和人员资格7.5分、麻醉科基本装备和器具消毒10分、五项制度规定10分、麻醉记录单10分、麻醉监测5分、麻醉恢复室5分、术后镇痛管理2.5分。通过检查：市一医院、市二医院、市中医院、市六医院麻醉科各种建制、资职、管理条例都充分、详细。在市一医院检查那天，手术择期49台，科室稳步进行各种麻醉与管理。市一医院在科室管理上特别精细，尤其以质量控制表现突出。他们每周一次的质量评审，不仅从上周操作、用药、管理上着手，而且特别从思想认识上提醒全科：医院发展的核心在医疗质量，科主任对此有义不容辞的责任。市一医院麻醉科强调科主任必须做到：执行医院领导的方针、政策；确保科室医、教、研每年大幅度上升；避免或减少医疗纠纷发生。一个科室发展与否，就看科主任是否称职。科主任理念决定科室明天，是辉煌还是萎靡，他们的理念把科室建成四川省重点学科。这在市一医院麻醉科管理中更能明显感受独特性。市二医院麻醉科硬件是目前全市最突出的。科室为迎接“三甲”评审，准备资料充分。市二医院检查时择期手术7台，明显感受与麻醉科的硬件相比还有发展空间。右肝叶切除一例、胰十二指肠切除一例，胆道探查、左肝叶切除一例。从前两例手术看出：手术会造成大失血，当需要术中大量补充血液时，没有进行自体血储备，仍然靠全部输注异体血。异体血输注有各种不良反应,如病毒感染、免疫抑制等己愈来愈成为全球各国医务工作者关注的焦点。减少围手术期异体输血,术前血液稀释、术中自体输血已成为目前临床节约用血常用而有效的方法之一。而两例患者血色素分别为126g/l和134g/l，以此看出：检查不是目的，提升业务能力才是根本。市中医院检查时择期手术15台，交-班时便能感受科室认真细致。各种制度也完善，唯一需要提高的是应该将恢复室当成麻醉恢复的场所，而不是利用手术间恢复患者。因为利用手术间会占用手术资源、使手术接台时间延长。市六医院检查时有两台手术，各种制度也完善，执行充分。需要加强的是每月质量讲评不应该局限于只报工作数量，而忽视质量好坏才是影响患者生存的根本。

四家市属医院麻醉科都在在麻醉记录填写不全，影响评分的现象。细节决定成败，如果意识不到潜在的危险，必将酿成大祸。相对来讲：市二医院、市六医院对年轻医师培养还要加强，而六医院，人员欠缺比较突出。总之，加强业务能力提升尤其迫切，以围术期患者安全为保证，延长患者寿命、提高患者生活质量、减少医药费用完全在我们点点滴滴工作中体现。

当然，在县级医院交叉检查中比较突出的问题是相互之间不按规定进行检查，特别是连规范和流程都忽视，整个检查二十分钟，完全是在应付。对相关存在的问题也不能做到纠正，这是迫切需要认真改进的。

每年的全市麻醉年会，都由市一院承担，并将省继教项目合并在一起，有利促进了参会人员的积极性，对全市麻醉业务提高起到了促进和提高。

质控科年底总结报告 [篇2]

医院医疗质量管理是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心工作。20xx年质控科在医院领导的正确领导下，紧紧围绕医院工作重点，对医疗质量进行了有效管理。

一、积极备战二甲复审工作

1、为了以优异的成绩通过二甲复审目标，使医院的医疗质量、服务能力得到进一步提升，我科认真学习标准细则，逐条梳理，积极开展自查工作，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，并指导科室有计划，有步骤的完成本科室复审达标计划及相关资料准备工作。

2、增加诊疗科目：根据《xx省二级综合医院评审标准实施细则》和相关文件要求完成我院：心血管内科专业、肾病学专业、免疫学专业、胸外科专业、心脏大血管外科专业、烧伤外科专业、整形外科专业、重症监护、计划生育专业、生殖健康与不孕症专业；妇女保健科；新生儿专业、小儿普通外科专业、小儿骨科专业、小儿泌尿外科专业、小儿胸外科专业、小儿神经外科专业；临床心理专业、结核病专业、重症医学科、临床体液、血液专业、临床生化检验专业；临床微生物学专业、临床免疫、血清学专业；介入放射学专业、放射治疗专业；中西医结合科；等48二级诊疗科目申请、申报、审核工作。

3、根据《xx省卫生计生委办公室关于取消第三、二类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》x卫办医（20xx）x号文、《xx卫生及省委办公室关于加强第三、二类医疗技术临床应用事中事后监管的.通知》x卫办医政（20xx）x号文规定要求，完成我院血透技术、关节镜、小儿外科、骨关节镜、冠状动脉介入技术等未开张的新技术和以开展的三级以下鼻科内镜诊疗技术；三级及以下腹腔镜子宫及附件诊疗技术、宫腔镜诊疗技；三级及以下经尿道、腹腔镜诊疗技术；三级及以下腹腔镜肝脏、胆道、胃肠诊疗技术、乳腺腔镜诊疗技术；二级以下胃镜、结核镜诊疗技术的申请、备案工作。

二、加强医疗质量管理，保证医疗安全

1、推进“十四项核心制度”落实工作。要求各科室要相对集中时间，组织全体科室人员认真学习14项医疗核心制度内容，做到人人知晓，自觉运行和严格执行。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制、技术、理念问题逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施。质控科对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。

2、环节质量检查：每月不定期到医、护、技各科室进行质量检查，对各科室临床危急值实行动态监管，开展绿色通道，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级医师查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告书写等、及时反馈查出的问题，及时督导改正。

3、终末质量检查：按照《xx省病历书写基本规范》，每月对各科病历质量进行检查，至少抽取每个科室每位管床医师一份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行检查，如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理等。

三、落实专项检查、推广临床路径

根据我院《临床路径管理制度、规范》、《临床路径实施计划》及相关文件规定，每月对我院55个临床路径、单病种质量控制；一类切口抗菌药物应用、手术前预防性应用抗菌药物进行专项检查工作，检查结果在科主任例会中进行通报并按照相关文件规定进行奖惩。

四、组织学习、加强培训

认真完成20xx年所有申报的继教项目，今年以来，对了我院所有继续教育对象，医、药、护技人员546人，完成省级、市级继续教育办公室审批的15个继续医学教育项目学习，并按照上级要求完成所有公共课和专业课的学分学习。为每一次院内学习、继续医学教育项目开展做好记录并授予相应学分。积极配合医学会完成本年度的继续医学教育讲座。我院广大干部职工按照上级要求全部参加并完成了市卫计委、市医学会、县卫生局安排的各项继续教育项目。完成20xx年的继续教育项目申报工作。

五、完成政府指令性工作

1、我院做为医师定期考核委托单位，为了加强医师执业管理，规范医师执业行为，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全。根据《xx市医师定期考核管理办法实施细则（试行）》，我院制定《20xx年医师定期考核实施方案》并安排部署医师定期考核的具体工作、组织协调及实施。20xx年医师定期考核工作共分为两个阶段完成。第一阶段为本机构医务人员考核阶段，第二阶段为乡镇卫生院、个体诊所、计生医院、铁甲医院、矿区医院等101个委托单位的医务人员进行考核阶段。全年共完成医师定期考核共569人次，对一般程序人员进行法律、法规及专业知识笔试、进行基本技能操作考核、医学文书书写（按《xx省病历书写规范细则》），并将所有考核人员全部信息录入医师定期考核联网系统，圆满完成20xx年度医师定期考核工作。

2、依据《20xx年城乡对口支援协议》，共派出思想觉悟高、责任心强、业务水平高的医疗小组开展各项工作。派出内科、外科、妇科、儿科、眼、耳、口腔科、检验科、急救等共12个专业的20名医师驻守7个乡镇卫生院进行帮扶工作，实行轮换制，每位医师连续下乡最少6个月。并且免费接收帮扶的各个乡镇卫生院的人员进学习修、培训。

通过对口支援工作，提高了受援卫生院对常见病、多发病诊治的能力和提供卫生公共服务的能力，提高了受援医院的整体素质和管理水平，增强了自我发展能力。帮助各个乡镇卫生院开展常见病诊治，使基层卫生院的转院率明显下降。

六、存在的问题

病历质量管理仍然是医疗质量中的一个薄弱环节，也是医疗管理质量中的难点，出院医嘱、诊断依据、鉴别诊断、术前讨论、术前小结等内容描述简单，三级医师查房流于形式，缺乏内涵知识及临床指导意义，运行病历不能按时完成，会诊记录及检验申请单字迹潦草，难以辨认，科室质控人员对科室的环节质量和终末质量不够重视，检查出的问题未及时跟踪追责，致使有些问题出现屡查屡犯现象。

在下一年度的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。