人身损害赔偿承诺书

今本人就人身损害赔偿事宜同用人单位xx-x（以下简称“xx”）达成一次性赔偿处理意见，本人自愿作出如下承诺：

一、xx-x一次性支付给本人人身损害赔偿费用共计xx-xx元（大写：xx-xx）。此费用涵盖有关人身损害赔偿、劳动纠纷等引发的全部费用：医药费、误工费、护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金，未成年人抚养费、老人赡养费、精神抚慰金、后续治疗费等一切费用。

二、本人在医院治疗期间所发生的医疗费共计 元， 负责。

三、一次性赔偿款支付给本人后，由本人自行分配、处理，因分配、处理的导致的后果与xx-xxx无关。

四、本人承诺：一次性赔偿金额已涵盖出院后的营养需求和后续治疗所需的费用，无论今后伤情有任何变化或出现后遗症等状况，均与xx-xx无关，本人及亲属就此事保证不以任何理由、任何形式，就人身损害一事再向xx-xx索要其他任何赔偿费用。

五、本人收到一次性赔偿款后，此事即处理终结，本人承诺同xx-xx之间不再存有任何权利、义务关系，本人承诺不再因此事向xx-xxx主张任何权利，包括不得采取申诉、申请仲裁、诉讼等方式，并不做任何有损或影响xx-xx及相关单位形象和权利的.行为。因此事衍生的任何结果亦由本人独立承担。

六、本人承诺在领取全部赔偿款后，若本人违反上述承诺，就此事件再向相关单位以任何形式提出任何赔偿、补偿要求的，本协议自动解除，本人返还全部费用并支付违约金xx-xxx元（大写：xx-xx）

本人承诺此承诺书是本人独立作出的真实的意思表示，所陈述的事件事实均出自本人知晓之事实，本人承诺自愿承认、承担因虚构事实、违反本承诺书引起 1

人身损害赔偿协议书[1]

甲方： 管理所

地址：

法定代表人：

乙方： ，男，年月日生，汉族，农民，贵州省兴义市人，住贵州省兴义市 镇 村 组 号，身份证码：

。电话

乙方家属代表：

2015年 月 日，甲方（是甲方而甲方负责人或 水利维修中心）为照顾乙方做些零活，让乙方将甲方位于 处的变压器架子进行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方 元费用。乙方接受甲方零活后进行承揽施工。施工的第二日，即11月10日，乙方因一时大意，在没有拉闸停电的情况下即开始涮漆，结果不幸被高压电击伤，造成右上股、躯干、双下肢可见总面积约15%被烧伤。乙方受伤后被其亲属送往兴义市人民医院抢救治疗。经医院确诊：1、高压电烧伤15%，Ⅲ，全身多处。2、心肌损伤（详见病历）。乙方住院期间，甲方考虑到乙方是因给甲方涮漆而受伤，虽然是包工包料，乙方是在承揽施工中受伤，但因乙方经济困难，甲方为乙方支付了相关医疗、生活等费用，共计 元。乙方病情目前已基本稳定，可以出院。

现乙方多次向甲方提出，希望甲方能够一次性给予乙方经济赔偿，其家属代表也一再要求进行一次性了断。甲方虽然从法律上已向乙方及家属代表作了解释，乙方受伤是其在承揽施工中受伤，但为了化解矛盾，以人为本，甲方同意按乙方及家属代表的请求，一次性给予乙方经济赔偿。现甲乙双方根据《中华人民共和国民法通则》、《合同法》等相关法律规定，达成如下协议，由双方共同遵守：

一、甲乙双方及乙方家属代表对上述事实均无异议。

二、乙方在住院期间产生的医疗费用 元、生活费 元，共计元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返还。

三、本协议签订生效并经公证后，甲方在乙方出院时再一次性赔偿乙方 元，该经济赔偿比照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，包括住院伙食补助费、护理费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、后续医疗费、误工费、交通费等相关费用，其中伤残赔偿金按乙方已作的一级伤残鉴定标准为计算标准。

四、乙方及乙方家属代表承诺：

1、在接受甲方的一次性经济赔偿后，无论伤情或伤残等级如何，乙方及乙方家属代表都不再以任何理由或借口向甲方或甲方负责人及 水利维修中心提出任何经济赔偿或经济补偿等要求；

2、在接受甲方一次性经济赔偿后，无论甲方一次性赔偿的费用是否足够支付乙方医疗、伤残、后续治疗等相关费用，乙方及乙方家属代表都不会再向人民法院提起诉讼、或向劳动行政主管部门申请工伤认定、或向劳动争议仲裁委员会申请劳动争议仲裁；

3、乙方接受甲方一次性经济赔偿后，乙方需保管使用好一次性经济赔偿费用，乙方家属代表及其他人不得占有或占用该笔费用，如果因乙方或乙方家属代表的原因导致一次性经济赔偿费用丢失或被侵占等，与甲方无关；

4、乙方家属代表需认真照顾好乙方，尽量让乙方安心养伤。乙方接受甲方的一次性经济赔偿后，不论出现任何异常情况，包括伤情、健康状况等恶化甚至死亡，乙方或乙方家属代表均不得再以任何理由向甲方及甲方负责人及 水利维修中心提出承担任何责任的要求。<

人身损害赔偿协议书汇总

乙方： 受伤者

二00八年十月一日在****游玩时，不慎将右脚肌健受伤，现就乙方补偿事宜双方达成协议

为下协议：

1、乙方在**（景点当地）医疗费由甲方承担；

2、甲方一次性补偿乙方误工费（一个月）100*30=3000元整；

3、甲方一次性支付 治疗费（换药费）500元整

4、本协议得双方签字生效，乙方日后不得以任何理由任何人再次提出增加或提出任何补偿事宜，此事就此终结。

5、本协议得双方签字生效。 甲方： （签字）盖章 乙方：（签字） 见证人：（签字）

2015.10.1 样式三

甲方：，性别，，族，岁，身份证号： 户口所在地：，户口性质：联系电话： 乙方： 事实概述： 依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议： 一、本协议签订后 日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币 元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。 五、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。 六、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

七、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。 甲方（签字）： 乙方：

交通事故人身损害赔偿协议书

甲方：姓名，籍贯，身份证号：，联系方式：。

乙方：姓名，籍贯，身份证号：，联系方式：。

2011年x月x日x时x分许，xx-x与xx-x在xx-x地点xx-x发生交通事故，导致xx-x受伤（或死亡），车辆不同程度受损。（具体事实经过详见第xx-xxx号道路交通事故责任认定书）

以上事故经调解，甲乙双方就赔偿事宜，经自愿协商达成如下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方包括医药费、住院伙食补助费、死亡（残疾）赔偿金、误工费、护理费、交通费、车辆损失等各项经济损失共计 元。

二、在甲方向保险公司理赔时，乙方应配合甲方进行保险理赔工作。甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时提供。甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。

三、本协议所涉及的人身损害赔偿事宜处理终结后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何补偿事宜。甲乙双方的其他责任互不追究。

四、本协议内容是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议决定的，是各方真实意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。

五、本协议自双方签字并按手印后生效。

六、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：

乙方（签字）：

年 月 日