定点药店服务承诺书范本
第十三条 甲方如发现重复核付的药品费,应在下期支付款中扣除追回。
第十四条 甲方应于乙方送达药品费申请之日起_________日办理暂付事宜,暂付款按审核后总额的`90%按期支付给定点药店,其余10%留作保证金,根据年终考核审定情况最迟于次年_________月_________日前结算。
第十五条 乙方向甲方申请支付参保人员调剂处方药品费,应定期向甲方申报药品费清单申请核付。
第十六条 甲方为了审查医疗保险给付需要,请乙方提供说明,或派人赴乙方查询或调用调剂记录、处方、帐单、收据及有关文件资料,乙方应详细说明并提供有关文件及资料,不得拒绝。
第十七条 在协议期内,乙方地址、名称变更应事先通知甲方,并终止协议,同时持变更登记相关证件到甲方重新办理申报手续。如乙方被吊销《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》,自吊销之日起终止协议。乙方变更法人代表者,自药品主管机关核定之日起,视同特约主体变更,甲乙双方应改签协议或终止原协议。
第十八条 双方无论以何种理由终止协议,必须提前_________日通知对方。
第十九条 甲乙双方在药品费结算或遇违约出现争议时,可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定,向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。
第二十一条 本协议未尽事宜,甲乙双方可以换文形式进行补充,效力与本协议相同。
第二十二条 本协议有效期_________年,自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。
第二十三条 协议期满,经双方协商,可以在协议期满前_________个月内续签。
第二十四条 本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等效力。
甲方(盖章):_________ 乙方(盖章):_________
法人代表(签名):_________法人代表(签名):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
签订地点:_________ 签订地点:_________
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