住院结算委托书范本
如果被委托人做出违背国家法律的任何权益,委托人有权终止委托协议。在我们平凡的日常里,很多事情都会用到委托书委托书的注意事项有许多,你确定会写吗?下面是小编整理的住院结算委托书范本,仅供参考,希望能够帮助到大家。
住院结算委托书1
委托人(患者)姓名:_____________有效身份证号码:________________________证件类别:□身份证□护照□军官证□其他
受委托人姓名:____________性别:______年龄:________联系电话:____________有效身份证件号码:______________________________________________________证件类别:□身份证□护照□军官证□其他
与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他:_____________
委托人声明:
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间,全权委托_____________作为本人的代理人,代表本人对医方提供的一切诊疗服务,行使知情同意和诊疗方案选择等权利,并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的.签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权,受委托人从事委托活动所产生的后果,完全由本人承担。
委托人(患者)签名或手印:日期:______年____月____日受委托人签名:日期:______年____月____日
注:委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中;有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。
住院结算委托书2
委托人:
受托人:xx敬老院
委托事项:
委托人委托受托人全权负责办理院民在xx敬老院入住期间时就医、住院、手术等一切手续,并负责代签医院的相关告知书等相关文件,因医疗行为发生意外或者其他损害,与受托人无关。
委托人:
本人签字(指纹)
与院民的关系:
联系电话:
时间:______年____月____日
受托人:xx敬老院
加盖公章
时间:______年____月____日
院民:
本人签字(指纹)
时间:______年____月____日
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