外伤承诺书

患者姓名： 社保编码： 联系电话：

外伤发生的时间、地点、原因：

请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：

一、是否有责任方 （ ）

二、是否对赔偿事宜进行协商 （ ）

三、是否得到相应赔偿 （ ）

四、是否在工作时间发生外伤 （ ）

五、是否在工作场所内发生外伤 （ ）

六、是否因工作原因受到伤害 （ ）

现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退

还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。

承诺人：

年 月 日

重庆市外伤病人承诺书

姓名： 性别：年龄：

身份证号: 社保卡号：

家庭住址： 镇（街道）村（居委） 社（小组）

联系电话：

受伤详细经过：于年月日时，在　

（写明受伤详细地址、经过等）过程中受伤，经诊断为：

现入住在 医院 科 床

我承诺以上受伤情况详尽、属实。

（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的'单位或个人，将按照重庆市人民政府令第 231 号《重庆市骗取社会保险基金处理办法》规定，视为骗取社会保险基金行为。除追回所骗取基金外，个人处500元以上1000元以下的罚款、单位处2000元以上20000元以下的罚款，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。）

承诺人：（加盖手印）

时间：

城乡居民合作医疗保险外伤病人承诺书

姓名： 性别： 年龄： 身份证号:

社保卡号码：

家庭住址： 镇（街） 村（居） 社（门牌） 联系电话：

受伤详细经过： 于 年 月 日 时，在

（写明受伤详细地址、经过等）过程中受伤。

我承诺以上受伤情况详尽、属实。

（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按照重庆市人民政府令第 231 号《重庆市骗取社会保险基金处理办法》规定，视为骗取社会保险基金行为。除追回所骗取基金外，个人处500元以上1000元以下的罚款、单位处2000元以上20000元以下的罚款，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。）

承诺人： （加盖手印）

时间：