论吸膜保持器及种植支抗钉在髁突骨折中的应用

髁突骨折是常见的面骨骨折，占下颌骨骨折的16．5％ ～36．3％之间。其治疗包括手术治疗和非手术治疗。手术治疗可以使骨折准确复位，但同时也对颞下颌关节的关节囊及周围软组织造成新的创伤，不可避免地带来各种并发症，如暂时性甚至永久性面瘫、涎瘘、感染、植入物排斥等。非手术治疗是通过颌间牵引，利用髁突骨折后明显的恢复再建能力，关节囊在髁突骨折后复位时的辅助作用，达到较好的治疗效果。笔者在临床实践IIl，结合吸膜式透明保持器和种植支抗钉，进行颌间牵引，取得比较好的疗效，报告如下。

1、资料与方法

1．1 一般资料本组患者共7例，男5例，女2例，年龄18～62岁。交通事故6例，跌倒伤1例。其中，单侧6例，双侧1例，髁突移位后倾斜角度均小于3O°。所有患者为门诊完成，术前行全景片检 ，无昏迷、恶心、呕叶等脑外伤症状，无外耳道出血。

1．2 方法 犄旁取模，患者出现不同程度张口受限，使用合适托盘，必要时减小托盘侧翼 印模材用量稍多于单纯取牙弓的量，小需要取腭部及口底前部。 量渊干一点，减少患者不适感 患者头低位，防止印模材流进喉部，引起患者恶心、呕吐反应。常 倒横，在36、46处先用自凝塑料做一个岛状突起，高约3毫米．直 约5毫米l例36、37缺失的患者先用简易颌架用自凝塑料恢复咬合关系，并在其上制作出岛状突起，同时制作出基托，注意形成倒凹。在真空成型机上，将吸膜片加热，待其软化，中心下垂3～4毫米左右，真空负压成形，修整保持器边缘，使其位于龈上3毫米左右，边缘抛光即可。调磨试戴。② 在双侧上下颌之侧切牙和尖牙之间膜龈交界处的根方3毫米左右做种植支抗钉植入，选用的是宁波慈北医疗器械有限公司MB1．6— 10—105。其特点是螺钉、螺纹和基台长度适中，可以自攻穿过黏膜层，植入牙槽骨。③ 即刻用3M牵引橡皮圈3．5OZ(99．8克)3／8牵引双侧，患者每日自行换用一次橡皮圈，进食时自行取下橡皮圈及吸膜保持器，饭后清洁后再自行戴上及牵引。第1周日夜戴用，其余时间晚间戴用，同时做张口训练，持续1．5月。

2、结果

本组患者经过半年随诊，咬合关系及张口度均恢复良好，无疼痛等不适表现。

3、讨论

髁突非手术治疗治疗具有患者痛苦少，费用低，无植入物排斥现象等优点。传统的方法是采用上、下颌牙列置放牙弓夹板，通过颌间牵引，使上移的下颌升支下移，升支上份的骨断端随之恢复，固定在正常的位置上，使骨折的髁突和升支在这一位置上愈合，重新完成骨连接。此方法巾于患者不能自行取戴橡皮圈，自我护理困难，所以只能进食流质，语言不清，口腔卫生差，早期制动不能进行张口训练，如果后牙缺失则会失去支点，无法进行颌间牵引。本组方法有效地避免上述缺点，患者可以自由取戴，自由进食软食，保持口腔清洁，同时使用99．8克力量，为轻力牵引，但多数患者反映第2天关节区即出现松解舒服感。

髁突非手术治疗治疗的主要目标是功能恢复正常，而不是髁突及升支解剖结构准确复位。关节和髁突损伤后，功能锻炼很重要，应在1O～14天后逐渐开始张口训练，张12I训练本身即可矫正轻度的咬合紊乱和因颌周肌群张力失衡造成的肌性咬合紊乱和异常颌位。笔者认为，早期的张口功能锻炼更有利于颞颌关节的功能恢复，减少关节内纤维形成，减少骨性粘连，从而减少关节强直发生的可能性。本组患者可以自行取戴牵引橡皮圈和压膜保持器，自由进食，同时可以进行张口训练和口腔清洁。患者较为舒适，也不影响患者的社会活动，患者的依从性较好。

本办法是传统保守治疗的改进，其主要原理是利用杠杆原理，以后牙区保持器的'岛状突起形成支点，前牙区种植支抗钉采用橡皮圈进行颌间牵引，从而在关节区上下产生松解，适当增加关节间隙，而关节囊和关节韧带有自行复位髁突的能力，使关节结构和功能得以恢复。同时，髁突骨折时，关节盘的损伤难以完全避免，关节区上下松解后，使关节盘有充分地空间来恢复。这种松解保持时间可以较长，有利于关节盘、关节韧带的愈合，从而更能防止颞颌关节强直。本组病例由于不影响患者的张口训练和进食，所以建议夜间牵引1．5月。未出现张口受限情况。

传统方法中，后牙区缺失，不能形成良好的支点，无法进行颌问牵引。本组病例中，有1例为左下后牙区36、37缺失，我们先用修复方法在模型上进行咬合关系的恢复，再压膜，其中空隙用自凝塑料填塞，尽量扩大基托面积。同时注意保持器和临时义齿间形成倒凹，加强固位，而他们和存留牙间不形成倒凹，患者仍然能自行取戴及使用橡皮圈。因为99．8克力量较小，患者能适应，疗效一样较好。种植支抗钉材料为钛合金，和人体相容性较好。本组病例中，未发现有排斥现象。植入后即刻加力，也未出现松脱现象，可能与我们采用轻力有关。但我们术前认真读片，掌握侧切牙和尖牙牙根间的距离，支抗钉在膜龈交界处根方2～3mm植入，避免对牙根造成损伤。