最新临床医学考知识点:慢性心力衰竭
心力衰竭是由于心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等任何原因引起的心肌损伤,造成心肌结构和功能的变化,最后导致心室泵血或充盈功能低下。下面是本站小编分享的一些相关资料,供大家参考。
【临床表现】
临床上左心衰竭最为常见,单纯右心衰竭较少见。左心衰竭后继发右心衰竭而致全心衰者,以及由于严重广泛心肌疾病同时波及左、右心而发生全心衰者临床上更为多见。
(一)左心衰竭
以肺淤血及心排血量降低表现为主:
1.症状
(1)程度不同的呼吸困难:劳力性呼吸困难;端坐呼吸;夜间阵发性呼吸困难;急性肺水肿。(2)咳嗽、咳痰、咯血(3)乏力、疲倦、头晕、心慌(4)少尿及肾功能损害症状
2.体征
(1)肺部湿性啰音(2)心脏体征:除基础心脏病的固有体征外,慢性左心衰的患者一般均有心脏扩大(单纯舒张性心衰除外)、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。
(二)右心衰竭
以体静脉淤血的表现为主:
1.症状
(1)消化道症状(2)劳力性呼吸困难
2.体征
(1)水肿:体静脉压力升高使皮肤等软组织出现水肿,其特征为首先出现于身体最低垂的.部位,常为对称性可压陷性。
(2)颈静脉征:颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征,肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。
(3)肝脏肿大:肝脏因淤血肿大常伴压痛,持续慢性右心衰可致心源性肝硬化,晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。
(4)心脏体征:除基础心脏病的相应体征之外,右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。
【实验室检查】
(一)X线检查
1.心影大小及外形为心脏病的病因诊断提供重要的参考资料,根据心脏扩大的程度和动态改变也间接反映心脏功能状态。
2.肺淤血的有无及其程度直接反映心功能状态。早期肺静脉压增高时,主要表现为肺门血管影增强,上肺血管影增多与下肺纹理密度相仿,甚至多于下肺。
由于肺动脉压力增高可见右下肺动脉增宽,进一步出现间质性肺水肿可使肺野模糊,Kerley B线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影,是肺小叶间隔内积液的表现,是慢性肺淤血的特征性表现。
急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状,肺野可见大片融合的阴影。
(二)超声心动图
1.比X线更准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况。
2.估计心脏功能
(1)收缩功能:以收缩末及舒张末的容量差计算左室射血分数(LVEF值),虽不够精确,但方便实用。正常LVEF值>50%,LVEF≤40%为收缩期心力衰竭的诊断标准。
(2)舒张功能:超声多普勒是临床上最实用的判断舒张功能的方法,心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰,舒张晚期(心房收缩)心室充盈最大值为A峰,E/A为两者之比值。正常人E/A值不应小于1.2,中青年应更大。舒张功能不全时,E峰下降,A峰增高,E/A比值降低。如同时记录心音图则可测定心室等容舒张期时间(C-D值),它反映心室主动的舒张功能,见图3-2-3。
(三)放射性核素检查
放射性核素心血池显影,除有助于判断心室腔大小外,以收缩末期和舒张末期的心室影像的差别计算EF值,同时还可通过记录放射活性-时间曲线计算左心室最大充盈速率以反映心脏舒张功能。
(四)心-肺吸氧运动试验
在运动状态下测定患者对运动的耐受量,更能说明心脏的功能状态。本试验仅适用于慢性稳定性心衰患者。运动时肌肉的需氧量增高,需要心排血量相应增加。正常人每增加100ml/(min·m2)的耗氧量,心排血量需增加600ml/(min·m2)。当患者的心排血量不能满足运动时的需要,肌肉组织就需要从流经它的单位容积的血液中提取更多的氧,结果使动-静脉血氧差值增大。在氧供应绝对不足时,即出现无氧代谢,乳酸增加,呼气中CO2含量增加。进行心-肺吸氧运动试验时,求得两个数据:
1.最大耗氧量[VO2max,单位:ml/(min·kg)] 即运动量虽继续增加,耗氧量已达峰值不再增加时的值,表明此时心排血量已不能按需要继续增加。心功能正常时,此值应>20,轻至中度心功能受损时为16~20,中至重度损害时为10~15,极重损害时则<10。
2.无氧阈值即呼气中的CO2的增长超过了氧耗量的增长,标志着无氧代谢的出现,以开始出现两者增加不成比例时的氧耗量作为代表值,故此值愈低说明心功能愈差。
(五)有创性血流动力学检查
对急性重症心力衰竭患者必要时采用漂浮导管在床边进行,经静脉插管直至肺小动脉,测定各部位的压力及血液含氧量,计算心脏指数(CI)及肺小动脉楔压(PCWP),直接反映左心功能,正常时CI>2.5L/(min·m2);PCWP<12mmHg。
【诊断和鉴别诊断】
(一)诊断
心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出的。
(二)鉴别诊断
心力衰竭主要应与以下疾病相鉴别
1.支气管哮喘2.心包积液、缩窄性心包炎3.肝硬化腹水伴下肢水肿。
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