2015执业护士考试实践能力考点：体温的评估及护理

体温是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。特点是相对稳定且较皮肤温度高。

　　(一) 体温的评估

1. 正常体温所谓正常体温不是一个具体的温度点，而是一个范围。正常值： 口腔舌下温度为37℃(范围在36.3～37.2℃)，直肠温度37.5℃(范围在36.5～37.7℃)，比口腔温度高0.3～0.5℃，腋下温度36.5℃(范围在36.0～37.0℃)，比口腔温度低0.3～0.5℃。

2. 体温生理性变化① 年龄： 新生儿体温易受环境温度的影响而发生波动。儿童体温可略高于成人。老年人体温偏低。② 性别： 女性一般较男性稍高。女性在月经前期和妊娠早期，体温可轻度升高，而排卵期较低。③ 昼夜： 一般清晨2～6时体温最低，下午2～8时体温最高但变化范围不大(在0.5～1℃之间)。④ 其他： 如情绪激动、精神紧张时以及进食等均可使体温略有升高。而安静、睡眠、饥饿等可使体温略有下降。

　　(二) 异常体温

1. 体温过高由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因，使产热增加而散热减少，导致体温超出正常范围。根据发热原因可分为感染性发热和非感染性发热，感染性发热临床上最常见。

(1) 发热程度： 以口腔温度为标准可分为： ① 低热： 体温37.3～38.0℃。② 中等热： 体温38.1～39.0℃;③ 高热： 体温39.1～41℃。④ 超高热： 体温在41℃以上。

(2) 发热过程： 临床过程可分为以下三个阶段： ① 体温上升期： 特点为产热大于散热。表现为畏寒、无汗、皮肤苍白，有时伴有寒战。体温上升的方式有骤升和渐升。② 高热持续期： 其特点为产热和散热在较高水平趋于平衡，体温维持在较高状态。表现为颜面潮红，皮肤灼热，口唇干燥，呼吸深快，脉搏加快，尿量减少。③ 退热期： 其特点为散热大于产热，散热增加而产热趋于正常，体温恢复至正常调节水平。表现为病人大量出汗，皮肤温度下降。体温下降时，由于大量出汗，体液丧失，年老体弱及患心血管病的病人，易出现虚脱或休克现象，表现为血压下降、脉搏细速、四肢湿冷等，应密切观察，加强护理。退热的方式有骤退和渐退。

(3) 热型： 热型是根据绘制在体温单上的体温曲线波动的特点所分的类型。临床常见的热型有以下几种： ① 稽留热： 体温持续升高39.0～40.0℃,持续数日或数周，24小时波动范围不超过1℃，常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎。② 弛张热： 体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达1℃以上，最低体温仍超过正常水平。常见于败血症等。③ 间歇热： 高热与正常体温交替出现，发热时体温骤升达39.0℃以上，持续数小时或更长，然后很快下降至正常，经数小时、数日的间歇后，又再次发作。常见于疟疾等。④ 不规则热： 体温在24小时内变化不规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤性发热等。

(4) 体温过高病人的护理： ① 加强观察： 高热病人每隔4小时测温一次，体温恢复正常3日后，改为每日1～2次。② 卧床休息： 减少病人能量消耗。③ 降温： 体温超过39.0℃，可用冰袋冷敷头部;体温超过39.5℃时，可用乙醇拭浴、温水拭浴或作大动脉冷敷。药物或物理降温半小时后，应测量体温，并作好记录。④ 保暖： 体温上升期，应及时调节室温，注意保暖，必要时可饮热饮料。⑤ 补充营养和水分： 给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流质或半流质饮食，鼓励病人少量多餐，多饮水，以补充大量消耗的水分，必要时静脉输液或鼻饲。⑥ 口腔护理。⑦ 皮肤护理： 防止压疮、肺炎等并发症的'发生。⑧ 心理护理。⑨ 健康教育： 教会正确测量体温的方法、简易的物理降温方法，以及休息、营养、饮水、清洁的重要性。

　　2. 体温过低

(1) 概念： 体温在35.0℃以下，称体温过低。由于各种原因引起产热减少或散热增加而致体温低于正常范围。常见于早产儿及全身衰竭的危重病人。

(2) 临床表现： 表现为躁动、嗜睡，甚至昏迷，心跳呼吸减慢、血压降低，轻度颤抖、皮肤苍白、四肢冰冷。

(3) 体温过低病人的护理： ① 保暖： 给予毛毯或加盖被，足部放热水袋，给热饮料等，但要注意防止烫伤。② 应设法维持室温在24～26℃为宜。③ 观察病情： 至少每小时测量体温一次。直至体温回复至正常且稳定。④ 病因治疗，作好抢救准备。⑤ 心理护理，给予精神安慰。

　　(三) 体温测量的方法

1. 体温计的种类① 汞体温计： 包括口表、肛表、腋表，分别用来测量口腔、直肠或腋下温度。② 其他： 如电子体温计、可弃式化学体温计、红外线测温仪等。

2. 实施

(1) 用物： 体温计放入弯盘内(垫纱布)或体温篮内，消毒液纱布，记录本，笔和带秒针的表。

(2) 操作方法： 测量前，先清点体温计总数，检查体温计是否完好，汞柱是否在35℃以下。备好用物携至床边，解释，以取得合作。根据病情选择合适的测量方法。

口腔测温法： ① 将口表汞端斜放于舌下热窝，即舌系带两侧。② 嘱病人紧闭口唇含住口表，用鼻呼吸。③ 3分钟后取出。④ 用消毒纱布擦净，准确读数，将体温计甩至35℃以下，放到消毒液容器内，记录。⑤ 整理床单位。