医院创建工作总结报告

在院领导的指导及各相关部门的配合下，我办对全院的创建工作进行了督查和推进，先结合专家对我院创建工作的.预检情况就全院目前的创建工作进行总结和分析，正视问题，制定对策，以保证医院能在预定日期以优异成绩通过二级甲等综合医院的评审。

一、前期创建工作取得的成绩

1.行政管理组

亮点：

1）、院领导及院内工作人员重视创建工作。

2）、对管理人员的培训到位。

3）、技术档案管理系统全面。

4）、双向转诊制度落实较好。

2、医疗质量组

亮点：

1）、上半年工作汇报材料，质量指标超过业务指标。

2）、思想道德建设与医院文化及等级医院创建相关联。

3）、科室基本培训扎实，医务人员对核心制度及基本技能掌握到位。

4）、部分病历医患沟通及告知内容较好(王兴华、仲卫东)。

3、医疗技术组

亮点：

1）、抗生素施行分类管理，抗菌药物使用合理。

2）、抗菌药物相关指标控制较好。

3）、医疗技术准入工作合理、资料完整。

4）、麻醉术前访视制度及手术前安全核查制度执行较好。

5）、技术项目病历准备较好。

6）、新开展新技术、新项目有论证。

7）、危急值报告制度执行较好。

4、医疗服务组

亮点：

1）、创建措施有力，标准掌握扎实，措施落实到位。

2）、现场：

a、基础管理扎实，环境干净，无“脏、乱、差”现象。

b、未见吸烟现象。

c、随机提问五个患者及家属，对医院告知制度给予较高评价。

5、护理工作组

亮点：

1）、护理团队团结、积极向上，护理人员精神饱满。

2）、有完整质量评价体系。

3）、优质护理服务落实到位。

4）、一般护理与专科护理齐全。

5）、健康教育覆盖面100%。

6、医院信息组

亮点：

1）、医院信息化建设按规范进行。

2）、信息科人才队伍梯队合理。

二、目前创建工作存在的缺陷及原因分析

1.行政管理组

问题：

1）、缺突发事件应急演练资料

2）、缺医院发展规划及组织计划落实的材料。

3）、缺住院医师规范化培训资料。

建议：

1）、资料的装订要统一。

2）、编印制度汇编。

2、人才队伍组

问题：临床三级医师结构比不达标。

建议：完善人才建设机制，做到切实可行以留住人才。

3、医疗质量组

问题：

1）、缺少科室层面中长期发展规划。

2）、台账资料与实际有偏差。如：QC小组成员不知道QC小组活动记录。

3）、管理手段缺少多样化，不能按照PDCA进行。

建议

1）、术前讨论格式内容要统一标准和落实。主持人要最终总结并签字确认，发言顺序要合理。

2）、输血知情同意书版本要统一。

3）、非患者本人签字，一定要有授权委托书。麻醉同意书要患者本人签字或使用授权委托书。