桥梁试验委托书

工程编号： 工程名称 委托单位 施工单位 试样名称 强度/等级 生产厂商/产地 工程部位

检验项目（在横线上画“√” ） ：黑体字为保证项目 水泥： 凝结时间 保水率(砌筑水泥) 粉煤灰：细 度 胶砂强度 安 定 性 细 放射性 度 放射性 含水量 烧失量 三氧化硫 细度 细度 产浆量 未消化残渣含量 放射性 氯离子 游离水

r />委托编号 试验编号 委托日期 出厂日期 包装形式 牌（批）号 代表数量

白度（白水泥） 需水量比 游离氧化钙 需水量比 氧化镁 体积安定性 放射性 放射性 烧 失 量 三氧化硫 活性指数 二氧化硅 放射性 二氧化碳 二氧化碳

安定性 其它矿物外加剂：比表面积 含水率 吸铵值

消石灰粉：cao+mgo 生石灰粉：cao+mgo 生 石 灰：cao+mgo

（每次委托只对一个检验项目，其它检验项目可以不反映）

执行标准 报告领取方式 送样单位： （章） 自取 邮寄

试样状态 商定完成时间 检测单位： 年 月 日

见证单位： （章）

见证人：

电

话：

检测费：

取 样 人：

电

话：

接收人：

接收日期：

注：委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。