小学生自愿放弃学校医保承诺书范文（精选6篇）

在日新月异的现代社会中，承诺书的使用频率越来越高，承诺书由标题、启语、正文、结语、署名、日期六部分组成。怎么写承诺书才能避免踩雷呢？下面是小编精心整理的小学生自愿放弃学校医保承诺书范文（精选6篇），欢迎阅读与收藏。

小学生自愿放弃学校医保承诺书1

本人自愿放弃参加学校统一组织的________年度铜陵市城乡居民基本医疗保险，在本学年度（________年9月至________年8月）因患病或意外伤害等发生的一切门诊、住院治疗费用均不属于学生居民医保待遇范围。

学校：________学院

班级：________级________班

姓名：________

学号：________

身份证号：________

本人签名：________

家长签名：________

班主任签名：________

______年______月______日

小学生自愿放弃学校医保承诺书2

学生姓名：____________

监护人姓名：__________

不购买“两险”时间：________年____月____日至________年____月____日

本人监护对象现就读于____________小学，现就其有关“两险”购买事宜作出如下承诺：

一、本人监护对象因未自愿购买“两险”，由此导致其在校未享受到“两险”待遇的后果和责任完全由本人承担，给自己和学校造成的所有损失和法律责任一律与学校无关，一切后果自负。

二、本监护人签订本承诺书完全出于自身真实意愿。

三、本协议一式两份，双方各执一份，自签订之日起，即时生效，具有法律意义。如单方违约，自愿承担一切法律后果。

申请人____________监护人____________签字：

学校：____________小学____________盖章____________

签订时间：________年____月____日

小学生自愿放弃学校医保承诺书3

本人____，性别____，籍贯____，身份证________，学号____，班级____，完全了解国家及学校关于学生参加城镇居民基本医疗保险的政策和要求，已参加保险(有效期至______年______月______日)，现自愿签字承诺放弃参加________年度东阳市城镇居民基本医疗保险。如在________年8月31日至________年8月31日期间发生医疗费用由本人自行承担。

承诺人签字(手写):________

家长签字(手写):________

家长电话(手写):________

承诺日期:________年____月____日(手写)

小学生自愿放弃学校医保承诺书4

本人已知晓国家让在校学生参加城镇居民基本医疗保险是一项惠民政策，已了解城镇居民基本医疗保险制度相关内容，已认真阅读《学生手册》中关于《安徽科技学院在校学生参加城镇居民基本医疗保险管理办法》的.具体内容，并知晓医保费用已调整至每年每生150元。

但经与家人协商后，本人自愿放弃购买________年度的蚌埠市在校学生医疗保险，家人知晓并同意我的决定。

本人郑重承诺：由此所产生的一切后果都由本人自己承担，与学校、学院领导和班主任老师无关。

本人联系方式：家人联系方式：________

承诺人（签名）：________

承诺人（手印）：________

日期：______年______月______日

小学生自愿放弃学校医保承诺书5

本人___________，性别___________，学号___________，身份证号___________，系___________大学学院专业班。

本人已完全知悉《南昌市学生基本医疗保险政策》。因___________原因，本人自愿放弃参加学生医保，并已告知家长。现承诺在校在读期间，如产生医疗费用（报销）由本人自行承担，由此产生的后果自行负责。

学生签名：___________

家长签名：___________

日期：______年______月______日

小学生自愿放弃学校医保承诺书6

根据《国务院办公厅关于将学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》、《湖南省人民政府办公厅关于将学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的实施意见》和《长沙市人民政府办公厅关于驻长高校学生参加长沙市城镇居民基本医疗保险有关事项的通知》的文件精神及相关规定，________已制定了《学生参加“长沙市城乡居民医保基本医疗保险实施管理办法》，本人已了解了相关文件精神，但由于的原因，自愿放弃参加学生城镇居民基本医疗保险。如在学校学习期间患病或意外伤害需要医治，所发生的一切医疗费用由本人及家里负担，与学校和市医保中心无关。

此协议一式贰份，一份由学校“学生医保管理办公室”保存，一份由学生本人保存。

________大学医保管理办公室（盖章）

______年______月______日

学生（签名）：________

院系、年级：________

本人签名：________

联系方式：________