医疗机构年检承诺书

一、为降低申请人申请设置社会医疗机构的风险，减少申请人不必要的损失，社会医疗机构设置的行政许可事项实行告知承诺制。

二、申请人申请设置社会医疗机构必须符合行政许可条件。申请人应保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。如经查实，申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。

三、医疗机构选址必须符合《医疗机构设置规划》，其场所必须为合法建筑或规划医疗用地，并应提供相关的合法证明。

四、申请人必须与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构告知承诺书，并履行承诺书中确定的义务。申请人如不兑现承诺，行政许可决定机关有权依法不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。

五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的《设置医疗机构筹建批准书》后，方可开展医疗机构的筹建。未取得《设置医疗机构筹建批准书》，不得从事医疗机构的筹建活动（包括医疗用房的装修、医疗设备的购买、医务人员的聘用及非法开展医疗活动等）。

六、如要变更《设置医疗机构筹建批准书》中核准的医疗机构的主要负责人、类别、规模、选址和诊疗科目等，必须重新申请设置社会医疗机构。

七、对未取得《设置医疗机构筹建批准书》擅自开展筹建活动的申请人，行政许可决定机关有权根据有关法律法规及申请人的承诺对申请人予以查处。

医疗机构依法行医承诺书

为保障医疗安全,改善医患关系,强化行业自律,确保医疗行为安全、有效、经济。本医疗机构在执业期间郑重承诺如下：

一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业；主动接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续等；

二、将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和医务人员基本情况公示板悬挂在明显处。按照物价部门的有关规定收取医疗费用，详列细项，并出具收据；

三、保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及业务用房等条件符合法定许可条件；

四、不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；

五、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的'人员；不私自带徒从事诊疗活动；执业助理医师不单独执业）；

六、按照《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历历书写基本规定》等要求印制、书写、使用、保管病历、处方、门诊日志和各项检查单等医学文书；

七、遵守《医疗广告管理办法》等有关管理规定，不刊登、播发、张贴非法医疗广告；

八、按照《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和《消毒管理办法》的规定做好传染病的预防、控制和疫情报告，实施医院感染管理工作。按照《医疗废物管理条例》相关规定做好医疗废物的分类收集送缴。

九、诚信执业。严格落实医疗质量管理相关规定，严禁过度检查、过度治疗、过度宣传等损害患者合法权益的行为。

我们将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚。

承诺单位（盖章） 法定代表人（签字）：

市区医疗机构禁止“两非”承诺书

根据《人口与计划生育法》、《湖北省人口与计划生育条例》、《湖北省禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠的规定》及市政府关于禁止“两非”的有关规定，现就本单位禁止“两非”工作郑重承诺如下：

一、严格遵守国家法律法规，不进行非医学需要的胎儿性别鉴定；严格遵守超声诊断操作规程，所有超声诊断操作人员依法实行持证上岗，实行逐人逐项据实登记，严格执行孕检双人签字负责。

二、不非法开展选择性别人工终止妊娠。未经卫生计生行政部门批准不擅自施行人工终止妊娠手术。经批准为定点施术机构在施行引产手术时严格查验计生部门《同意终止妊娠手术证明》，不违法违规实施终止妊娠手术。

三、严格终止妊娠药品的规范管理。建立终止妊娠药品进销存核对制度，实行专柜专账处方管理，定期清查账目，凭妇产科医生处方发放，并在妇产科医生指导和监护下使用，严防药物外流。

四、不出具假《出生医学证明》和假结扎、假上环证明，未经县以上卫生计生部门批准，不做输卵管（输精管）复通术，未经乡（镇）以上卫生计生部门批准不施行非医学需要的取环手术。

五、认真落实“两非”管理黑名单、重点场所实时监控、b超从业人员备案登记制度、实名制登记和信息定期通报等“两非”防控机制。全面规范运行省人口基础信息共享平台，把孕情监测和住院分娩、计划生育相关手术、儿童免疫等个案信息实名实时准确登记录入提交。

六、自觉接受有关执法执纪部门对本承诺执行情况的监督检查。如违反本承诺，自愿接受执纪执法部门的党纪、政纪、法纪处理和经济处罚决定。

市卫生计生委襄阳日报社合办

8、医疗机构依法执业承诺书

为维护全市医疗市场秩序，打击无证行医行为，加强行业自律，营造公平有序、守法经营的医疗环境，确保人民群众的医疗安全。本医疗机构已认真学习了《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗废物管理条例》及《消毒管理办法》等有关法律法规及规定，在执业期间郑重承诺如下：

一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业；主动接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续。

二、严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；不出租、出借、转让《医疗机构执业许可证》，不对外出租、承包科室。

三、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的人员；不私自带徒从事诊疗活动；执业助理医师不单独执业）。

四、严格按照《处方管理办法》等要求印制、书写、使用、保管处方、门诊日志等医学文书；

五、遵守《医疗广告管理办法》等有关管理规定，不刊登、播发、张贴非法医疗广告；

六、严格遵守《中华人民共和国传染病防治法》，建立和完善传染病登记报告制度，认真填写传染病登记本。发现传染病疑似病人，及时向市疾病预防控制中心报告。

九、严格按照《消毒管理办法》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等有关法律法规的要求，加强医疗器械消毒灭菌和消毒隔离工作，防止交叉感染。对使用的消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记备案，不使用不合格的产品。对医疗机构的场所和相关器械、物品进行消毒，并做好记录。委托有资质的机构对医疗器械消毒灭菌效果进行监测。

十、严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关要求，做好医疗废物的分类收集、暂存和处置管理，并详细做好处置记录。 本机构将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚，欢迎社会各界人士监督。

承诺单位（盖章） 主要负责人（签字）：

2015年4月22日

医疗机构承包协议范本

合作（承包）协议

甲方：---，男，汉族，身份证号：----。

乙方：----女，汉族，身份证号：----。

甲方为《金水刘中伦诊所》负责人，现聘用乙方为《诊所》内科经营管理人，就其有关事项，双方自愿协商一致达成协议如下：

一、甲方聘用乙方负责、管理《金水刘中伦诊所》，期限自2011年3月30日起至2011年3月30日止。乙方须在该诊所注册医师执业证，

二、甲方提供86平方面积的医疗经营场所、医疗设施及辅助物品（详见所附清单），

三、乙方每年向甲方交利润四万八千元（480000元），此款项按季度交纳，每季度末交次季度即12000元。为更好监督乙方的工作，乙方需向甲方交纳保证金三万元（30000元）。

四、乙方经营管理期间的正常经营费用自己承担，a：包括：房租（以甲方与出租方的合同执行，由乙方交付甲方）、水、电、收视、电话、卫生、清理垃圾等费用，Ｂ：若因有关机关要求所产生行政费用如税金等。

五、乙方在管理经营中，应严格遵守《医疗机构管理条例》，不得超范围经营，且需服从上级主管部门及甲方的领导，配合检查，接受监督，a：若因违反行政管理被处罚，由乙方承担行政责任及所附带费用；b：若与患者发生医疗纠纷或医疗事故而产生民事责任，由乙方承担。以上事由如需甲方协助处理，由乙方承担由此而产生的其他费用。

六、协议有效期间乙方不得将诊所转让他人经营，协议期满前三月内乙方应告知甲方是否续签，

协议期满，乙方需如第二条所述归还甲方医疗器械及辅助物品，丢失或损坏以市值赔偿。

七、协议期满，无遗留问题，甲方应在一月内返还乙方保证金30000元及利息（2%/月），逾期按日1%支付滞纳金。

八、协议期间，如因乙方原因诊所的医疗许可证被取消或未通过年检，乙方赔付甲方损失30000元；如因甲方原因致使乙方未如期经营，甲方赔偿乙方损失30000元。

本协议符合法律规定，双方签字后生效。