患者授权委托书

委托人不得以任何理由反悔委托事项，说明委托书具有不可撤销性。在充满活力，日益开放的今天，委托书在处理事务上的使用越来越广泛，你写委托书时总是无从下手？下面是小编为大家整理的患者授权委托书，欢迎大家分享。

患者授权委托书1

委托人：___________

受托人：___________

患者姓名___________性别_____年龄____科别___________病案号___________本人于___________年___________月___________日因___________病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________。

委托人：___________

受托人：___________

日期：_____________

患者授权委托书2

患者姓名 性别_____ 年龄 科别 病案号

本人于 年 月 日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

我委托此人的理由为_______ __________ _______。 委托人（患者本人）：姓名 性别 年龄

有效证件号码（身份证）：

受托人： 性别 年龄 联系电话：

有效证件（身份证）号码：

与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同事 □朋友

受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；

□ 病情出现变化需要抢救时；

□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；

□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；

□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；

□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；

□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；

□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。

□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：________。

　　患者签字：

　　签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：

　　我确认并接受患者包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。

　　受托人签字：

　　签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：

　　注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。

患者授权委托书3

患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________ 依据有关法律规定，我委托 作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

委托人（患者本人）： 性别年龄

有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄 联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友

受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；

□ 病情出现变化需要抢救时；

□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；

□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；

□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；

□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；

□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；

□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。

□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。

　　患者签字：___________

　　签字时间：年月日____时____分

　　签字地点：

患者授权委托书4

委托人(患者本人)情况：

姓名: xxxxxxx性别：xx年龄：xx电话：xxxxxxxxxxx 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

受托人情况：

姓名: xxxxxxx性别：xx年龄：xx电话：xxxxxxxxxxxx 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德庆县中医院，为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托xxxxxx

作为我的代理人，授权其：(一)代为了解本人病情；(二)代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时；

使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

因病情需要对本人输注血液及血液制品时;

本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。

　　患者签名： 年 月 日

　　受托人签名： 年 月 日

患者授权委托书5

委托人：___________

受托人：___________

本人于___________年___________月___________日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：

1.代为了解本人病情；

2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；

②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；

④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；

⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时

委托人：___________

受托人：___________

日期：___________

患者授权委托书6

委托人（患者）姓名：

有效身份证号码：

证件类别：□身份证□护照□军官证□其他

受委托人姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

有效身份证件号码：

证件类别：□身份证□护照□军官证□其他

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近—亲属□同事□朋友□其他：_____________

委托人声明：

本人于20xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。

本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。

委托人（患者）签名或手印：

日期：20xx年xx月xx日

受委托人签名：

日期：20xx年xx月xx日

注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中。有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。

患者授权委托书7

委托人（患者本人）情况：_________

姓名：_______性别：__年龄：__电话：___________身份证号码：_____________________________住址：________________________________

受托人情况：

姓名：_______性别：__年龄：__电话：____________身份证号码：_____________________________住址：________________________________

本人于_____年__月__日因病入住德庆县中医院，为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托______

作为我的代理人，授权其：（一）代为了解本人病情；（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时；

使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

因病情需要对本人输注血液及血液制品时；

本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。

患者签名：_________年_________月_________日

受托人签名：_________年_________月_________日

患者授权委托书8

兹委托 作为我在 医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。

委托人姓名： 性别： 年龄：

工作单位： 职业： 住址：

身份证明文件及号码：

代理人姓名： 性别： 年龄：

工作单位： 职业： 住址：

身份证明文件及号码：

　　委托人签名：

　　时间： 年 月 日 时 分

　　代理人签名：

　　时间： 年 月 日 时 分

患者授权委托书9

委托人（患者）姓名：_____________有效身份证号码：________________________ 证件类别：□身份证□护照 □军官证□其他

受委托人姓名：____________性别：______年龄：________联系电话：____________ 有效身份证件号码：______________________________________________________ 证件类别：□身份证□护照 □军官证□其他

与患者关系：□配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他：_____________

委托人声明：

本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。

本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。

委托人（患者）签名或手印：日期： 年 月 日 受委托人签名： 日期：年 月 日

注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。

患者授权委托书10

患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于 年 月 日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________________________________________________________。 委托人（患者本人）： 性别 年龄

有效证件号码： 住址：

受托人： 性别 年龄 联系电话： 有效证件号码： 住址： 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同事 □朋友

受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；

□ 病情出现变化需要抢救时；

□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官 或较大组织、结扎重要血管时；

□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；

□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊 治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；

□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；

□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；

□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。

□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。

患者签字：___________

签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：

我确认并接受患者_________授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。

　　受托人签字：______ ___身份证号码：_______________________________ 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：

注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。

患者授权委托书11

委托人（患者本人）：姓名 性别 年龄 床号 住院号 住址

电 话 身份证号

受委托人：姓名 性别 年龄 工作单位 与患者关系 住址

电 话 身份证号

本人于 年 月 日入住 医院。为了保证医院对我实施的'诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，授权其：

1.代为了解本人病情；

2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时； ②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；

④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时； ⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时

　　委 托 人签名： （手印） 年 月 日

　　受委托人签名： （手印） 年 月 日

患者授权委托书12

梓潼县中医院：

根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。

2、代我了解病情、选择同意诊治方案。

3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。

代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。

委托授权人（患者）：

20xx年xx月xx日

我已明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。

被授权人：

姓名：

年龄：

性别：

身份证号：

家庭住址：

电话：

与委托人关系：

20xx年xx月xx日

患者授权委托书13

委托人（患者）姓名：

性别：

年龄：

床号：

身份证号码：

电话号码：

住址：

受委托人姓名：

性别：

年龄：

与患者关系：

与委托人关系：

地址：

身份证号码：

委托人声明与授权：

1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。

2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容：

（1）了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择。

（2）病情出现变化需要抢救时。

（3）使用自费药物或使用贵重药物时。

（4）使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时。

（5）需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时。

（6）需要输注血液及血液制品时。

（7）需要手术治疗，制定、决定手术方案时。

（8）抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时。

（9）需要接受同体或同种异体器官移植时。

（10）需要植入人工器官、其他医用生物材料时。

（11）手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。

委托人（患者）签名：

（指印）

日期：

受委托人签名：

（指印）

日期：

注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。

患者授权委托书14

委托人：____________________

受托人：____________________

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他：_____________

委托人声明：

本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。

本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。

委托人（签署）：___________

受托人（盖章）：___________

_______年_______月_______日

患者授权委托书15

委托人（患者本人）：

性别：

年龄：

身份证号码：

住址：

受托人：

性别：

年龄：

联系电话：

身份证号码：

住址：

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友

本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵县医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：（一）代为了解本人病情和处理权。（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

1、对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权，包括特殊情况下的保护性的保密权，特殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意。

2、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时。

3、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时。

4、为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时。

5、因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时。

6、本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。

患者签名：

（手印）

20xx年xx月xx日

受托人签名：

（手印）

　　20xx年xx月xx日