费用保证书
为了进一步优化服务流程,方便患者就医,长白山保护开发区中心医院施行住院患者“先看病、后付款”就医模式,为明确双方责任和义务,经双方同意后签订如下协议:
一、医院向病人偍供入院时不收取住院押金,“先看病、后付款”的服务。住院期间住院费用不超过限定范围内不催促住院押金。
二、医院及时向患者提供住院费用清单,如有异议及时与主治医生沟通。
三、病人入院时向院方提供医疗保险证、医保卡、新农合证、低保证、本人身份证或户口本复印件等相关证件,在住院期间由医院负责保管。
四、住院总费用达到1万元时,病人必须到住院处支付本人自费部分的费用。
五、出院时一次情交清住院费中医保中心或新农合、低保报销以外的自费部分。
六、如患者不按约定期限支付医疗费,应由患者及患者近-亲属联代支付医疗费用,医院暂时留存所有证件,并通过法律程序予以解决。同时今后再就医时不再享受“先看病、后付款”服务。
中心医院 患者(家属):
(医院公章) 患者近-亲属:
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