离院知情承诺书
尊敬的患者:
您好!当您住进我医院后,为防止意外发生,我医院规定,住院患者
不得离开医院。希望您能够自觉遵守医院的制度。如果您离开医院,有可能 在院外出现病情恶化、复发、加重,甚至发生意外伤害、走失等情况,此外,医院对您离院的事实,将可能被如实记录,患方可能因此丧失保险理赔资格 或有其他损失。患者因临时离院所产生的`一切风险、责任,均由患者和家属 承担。当您有事必须离开医院时,要清楚因此产生的风险及责任,自愿对此 行为负责,并请您一定找病区的主管医生(或值班医院)和护士办理好签字 手续。在返回时,第一时间告知值班医务人员。谢谢您的合作!
患者: 因有事必须临时离开医院,时间约 小时,我们已 经清楚医院的制度,医院也已告知了我们承担的离院风险及相关责任,但我 们仍然必须离开医院,离开医院的这段时间,医患合约关系暂时终止,因离 院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责,与贵院无 关,特此声明和承诺。
患者签字 家属签字 日期时间: 年 月 日 患者离院时间: 年 月 日 时 分
患者返回时间: 年 月 日 时 分
医生签字 护士签字
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徐州市贾汪区大吴中心卫生院患者离院知情承诺书
患者: (性别: ,年龄: ,病区: ,床号: ,住院号: ),因 需 暂时离院,离院时间为自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分。
1、本人自愿并坚决要求离院,我(患者)本人已了解自己目前疾病状况及离院的相关风险和不利后果,如 等。
2、我坚持离院并自愿承担由此而产生的一切法律后果和风险(包括对疾病治疗所产生的不利因素)。
3、回病区后,我将及时向医护人员销假。
年 患者或代理人(签字):
医生或护士(签字):
患者或代理人(签字):
年 月 日
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