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中医执业医师考点:小儿诊法概要

医生运用视、听、嗅、触等感觉功能以及与病人或知情者交谈,全面了解系统掌握疾病各种相关信息,以探求致病原因、病变部位、病势转归和病证特点,从而指导临床治疗的中医方法。诊法包括望诊、闻诊、问诊、切诊4种方法,称为四诊。

中医执业医师考点:小儿诊法概要

  【儿科望诊的主要内容及临床意义】

望诊包括整体望诊和局部望诊两部分。

1.整体望诊包括神、色、形、态四部分。

(1)望神:神,是脏腑功能与气血津液的外在表现,也指意识、精神状态和思维活动。神,反映在目光、面色、表情、意识和体态上,故应从局部到整体仔细观察。目为心之使、肝之窍,内通于脑,五脏六腑之精气皆上注于目,故察目是望神的重点。

有神:黑睛圆大,目光炯炯,转动灵活,精神充沛,表情活泼,常可逗乐。其面色红润,呼吸调匀,四肢活动自主,此为脏气清灵,气血调和。有神是健康的表现,即使有病,也轻浅易治。

无神:目光呆滞,精神萎靡,面色晦暗,疲乏嗜睡,呼吸不匀,肌肉痿软,为有病或病情较重。

(2)望色:小儿面部皮肤薄嫩,故气血盈亏、色泽变化易于显露。色泽即颜色与光泽,皮肤颜色分青、白、黄、赤、黑五种,简称五色。面呈红色,多主热证;面呈白色,多主寒证虚证;面呈黄色,多为体虚、湿盛;面呈青色,主寒、主痛、主惊、主瘀;面呈黑色,主寒证、肾虚、痛证、瘀证、水饮内停。

(3)望形体:应按顺序观察头囟、躯干、四肢、毛发、指甲等部位。凡毛发润泽、皮肤柔韧、肌肉丰满、筋骨强健、神态灵活者,属胎禀充足,营养良好,是身体健康的'表现。毛发萎黄、皮肤干桔、筋骨软弱、肌瘦形瘠、神态呆滞者,多为禀赋不足,或后天营养失调。

头方发少、囟门迟闭,可见于佝偻病。

头大颈缩、前囟宽大、头缝裂开、眼珠下垂者,见于解颅。

皮肤干燥、缺少弹性、伴眼眶凹陷者,为脱水征象。

(4)望姿态:“阳主动,阴主静”。

喜伏卧者,多为内伤乳食;

喜蜷卧者,多为内寒或腹痛;

翻滚不安,呼叫哭吵,双手捧腹,多为腹痛;

端坐喘促,痰鸣哮吼,多为哮喘;

气促鼻煽,胸肋凹陷,常为肺炎喘嗽。

2.局部望诊 包括头面、苗窍、指纹、二便及斑、疹、痧、痘。

(1)舌象:小儿舌体柔软,活动自如,颜色淡红。望诊包括望舌质和舌苔。

舌质:正常舌质呈淡红,不胖不瘦,润泽柔软,活动自如。舌质淡白为气血亏虚。

舌苔:外感初起,病在卫表,舌苔薄白;薄白而干,或嫩黄者,为外感风热;薄白而润者,为外感风寒。

(2)察目:首先观察眼神,若黑睛圆大、光亮灵活,为肝肾气血充沛;眼无光彩,二目无神,为病态;两目凝视,或直或斜,多为肝风内动;瞳孔散大,对光反射迟钝,病多危重;瞳孔缩小,多为热毒内闭,见于中毒(有机磷、毒蕈或某些药物)。注意眼窝有无凹陷,眼睑有无浮肿、下垂,结膜有是否充血、巩膜是否黄染。

(3)望鼻:鼻塞,流清涕,伴有喷嚏,为风寒感冒;鼻流黄浊涕者,多为风热客肺;鼻流浊涕,有腥臭而反复难愈者,多为肺经郁热,常见于鼻渊;鼻衄为肺经有热,血热妄行;鼻孔干燥,为肺热伤津,或燥邪犯肺;鼻翼煽动,兼有高热者,多为邪热壅肺。

(4)望口:依次观察口唇、口腔黏膜、齿龈及咽喉。

唇干樱红,多为暴泻伤阴;

上下唇紧闭者,多为风邪入络或肝风内动。

口腔、舌部黏膜破溃糜烂,满口白屑,状如雪花,为脾经郁热,多见于鹅口疮;

两颊黏膜有针尖大小的白色小点,周围红晕,为麻疹黏膜斑。

牙龈红肿多属胃火上炎;咽红乳蛾肿大,为外感风热或胃热之火上炎;

咽部有灰白色假膜,轻拭不去,重擦出血,白膜复生,常为白喉。

(5)察耳:耳内流脓,牵耳作痛者,为肝胆火盛,见于化脓性中耳炎。

若以耳垂为中心的弥漫肿胀疼痛,则为流行性腮腺炎。

(6)望二阴:女孩前阴红赤而潮湿者,多为湿热下注,兼有瘙痒者,应注意有无滴虫。肛门潮湿有红疹,多为尿布皮炎,肛门瘙痒,入夜尤甚,多为蛲虫侵扰;便后直肠脱出,多属中气亏虚,见于脱肛。

(7)辨斑疹:应注意辨别斑疹形态、出疹部位、时间、顺序、按之有无退色、并发症状、发热与出疹的关系及恢复期表现。

(8)察二便:乳幼儿大便呈果酱色,伴阵发哭吵,常为肠套叠所致;大便呈灰白色者,可见于胆道闭锁。

  【指纹诊查的方法及临床意义】

1.方法 观察3岁以下小儿食指桡侧前缘的浅表静脉。指纹可分为风、气、命三关。诊察时用手指轻轻从小儿食指的命关推向风关,在自然光下观察。正常指纹淡紫隐隐而不显于风关以上。

2.意义

(1)部位:指纹在风关者,病邪初入,邪浅病轻;达气关者,邪已深入,病情较重;透命关者,病情危重;透关射甲,病情凶险。

(2)浮沉:浮主表,沉主里。外感初起,脉纹浮现;病邪在里,沉而不显。

(3)色泽:纹色鲜红,为外感风寒;暗紫,为邪热郁滞;紫黑,为热邪深重或气滞血瘀;色青黑者,多为血络郁闭;指纹细淡、推之流畅者,多为正气不足。

浮沉分表里,红紫辨寒热,淡滞定虚实,三关侧轻重

  【小儿啼哭声的诊断意义】

哭而有泪,哭声洪亮,是为常态。婴儿可因饥饿、口渴、针刺、虫咬、困睡或尿布潮湿引起不适而哭。哭声绵长,口作吮乳状,多为饥饿;突然大哭,声高而急,时或尖叫,时作时止者,多为腹痛;哭声嘶哑,伴呼吸不利,多为咽喉水肿;哭叫拒食,伴流涎烦躁,多为口疮。

  【儿科问个人史、预防接种史的内容】

1.问个人史

(1)出生史:包括胎次、产次、是否足月,母亲孕期健康状况,顺产或难产,接生技术,有无窒息、出血、感染,出生时体重和出生后评分等。

(2)喂养史:包括喂养方式,代乳品种类,体重增长,添加辅食情况等。

(3)生长发育史:身长、体重随年龄增长情况,动作发育、语言发育及社会适应能力。

2.问预防接种史 了解实行计划免疫及免疫反应等情况。

  【小儿基本脉象】

小儿脉象有浮、沉、迟、数、有力、无力六种。浮沉分表里,迟数辨寒热,有力、无力定虚实。轻按能及为浮脉,多见于表证,浮而有力为表实,浮而无力为表虚;重按才能触及的为沉脉,多见于里证,沉而有力为里实,沉而无力为里虚;脉搏频速,一息六七次以上的数脉,多见于热证,数而有力为实热,数而无力为虚热。肝病、惊风可见弦脉;痰涎壅盛或积滞内蕴,常有滑脉。

  【小儿按诊(皮肤、头颅、胸腹、四肢)】

1.按皮肤 肤肿,按之凹陷不起者,多为脾肾阳虚;按之凹陷即起者,多为风水相搏;皮肤弹性差,多为伤津失水。肤冷有汗者,多为阳气不足;手足心灼热者,多为阴虚内伤或食积郁热。

2.按头颅 前囟早闭者,多为头小畸形;逾期不闭,多为佝偻病;囟门凹陷者,多为阴液脱失;囟门突起者,多为热邪炽盛,或颅内压增高。小儿颈项两侧有结节肿大,多为痰毒蕴结,伴发热、咽痛、肝脾肿大者,见于传染性单核细胞增多症;若连珠成串,质地较硬伴盗汗者,应疑为结核病。

3.按胸胁 胸骨凸出,前后径增大,称鸡胸;胸骨凹陷,呈漏斗状,称漏斗胸;肋骨软化被膈肌牵拉内陷成沟,称郝氏沟;胸肋触及串珠,肋缘外翻,均为佝偻病表现。正常肝下界在右锁骨中线肋缘下,婴儿不超过2cm,学龄期儿童肋缘下一般不应触及肝。正常新生儿脾脏在左肋缘下1~2cm处可扪及,1岁以后不应触及。正常肝脾质地软,无压痛。

4.按腹部 正常小儿腹部柔软、温和,按之不胀不痛。腹痛喜按、按之痛减,多属虚属寒;腹痛拒按、按之痛剧者,多为实邪内阻,或虫积、食积;腹部胀满、叩之如鼓声者,多为气滞;叩之浊音、有波动感者,多为腹水。

5.按四肢 四肢厥冷,多属阳虚;四肢挛急抽动,为惊风之征;一侧或两侧肢体细弱,活动受限,可见于小儿麻痹症的后遗症。